沙河街道华侨城天鹅堡一期“1.23”清洁工人高坠事故调查报告

　　2017年1月23日16时30分左右，在南山区沙河街道华侨城天鹅堡一期小区清洁作业时发生一起高坠事故，造成一人死亡，直接经济损失约80万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由常务副区长王立德任组长，区安监局、南山公安分局、区总工会、区监察局等部门组成的“1.23”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请区检察院派员参加。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为南山区沙河街道华侨城天鹅堡一期通往A栋地下停车场的人行通道，事发时正在进行人行通道上方的玻璃雨棚清洁作业。

　　经现场勘查和目击者反映：死者是从玻璃雨棚上坠落至人行通道的楼梯处，坠落高度约6米，坠落位置有一块雨棚玻璃缺失，形成了一个洞口（约1.5米x 1.2米）。事故现场的玻璃雨棚由多块平板玻璃和其它构件组合而成，上部为“金字塔”形状的框架结构，“金字塔”下部边缘为清洁作业人员的行走、站立的位置，该位置距离地面超过2米，未发现设置相关的防护设施。

　　（二）事故相关单位概况

　　事故发生单位为深圳市玉禾田物业清洁管理有限公司（以下简称玉禾田公司），注册地址：深圳市福田区车公庙泰然九路海松大厦A-1801、A1802、A1803（仅限办公），法定代表人：周某。经营范围：楼宇清洁服务、道路清扫保洁、消杀除四害、白蚁防治、环保工程，清洁用品、机械设备的销售（法律、行政法规、国务院决定禁止的项目除外，限制的项目须取得许可后方可经营）；物业管理（领取相关资质证书后方可经营）；园林绿化养护、城市生活垃圾经营性清扫、收集（法律、行政法规规定禁止的项目除外；法律、行政法规规定限制的项目须取得许可证后方可经营）。

　　2015年12月16日，深圳市华侨城物业服务有限公司（以下简称华侨城物业公司）和玉禾田公司签订了《深圳市南山区华侨城社区（B标段）2015年至2017年度日常保洁服务合同》，合同规定由玉禾田公司承担天鹅堡、纯水岸、香山里等3个管理服务中心的保洁工作。华侨城物业公司为华侨城集团公司下属独立法人企业。

　　（三）伤亡人员及经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者彭某灿，男，四川人，是玉禾田公司清洁工。

　　事故造成直接经济损失约为80万元人民币。

　　二、事故发生的经过及救援情况

　　2017年1月23日下午14时30分左右，玉禾田公司现场主管于某元带着公司两名清洁工彭某灿和付某龙到华侨城天鹅堡一期小区清洁地下停车场人行通道上方的“金字塔”玻璃雨棚。于某元和两名清洁工在准备工具时，小区物业环境主管陈某清就过来跟于某元说A栋停车场人行通道上方的玻璃雨棚缺失一块玻璃（玻璃因出现裂缝而被取掉）并嘱咐他们清洁时要注意安全，之后于某元他们3个人就用工作梯爬上雨棚站在“金字塔”玻璃雨棚下边缘的排水沟上使用伸缩杆和毛头清洁玻璃。下午16时30分左右，清洁工作完成，三人收工顺着雨棚边缘走准备下到地面，于某元走在前面，付某龙走在中间，彭某灿走在最后，当彭某灿经过缺失玻璃的洞口时，突然失足从该洞口掉了下去。于某元发现情况后赶紧从工作梯下去，跑到人行通道楼梯，看到彭某灿躺在那里，头部流了很多血。于某元向管理处保安报告，保安打了120和110，120救急人员来了后，确认彭某灿已经死亡。事故发生后小区物业和玉禾田公司及时向沙河派出所等相关部门进行了报告，经南山公安分局法医鉴定，彭某灿死亡原因符合坠落死亡。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　经过调查，清洁工彭某灿安全意识淡薄，在雨棚边缘位置行走时本可以避开而没有避开缺失玻璃的洞口，导致本人从洞口处坠落地面死亡。

　　（二）间接原因

　　玉禾田公司安全生产管理存在问题：1、作业现场安全管理不到位，在进行雨棚清洗作业时，未按照现场存在高空、临边、洞口作业的情况采取相关的安全防护措施；2、对员工安全教育培训和安全技术交底不到位，致使员工安全意识淡薄，忽视作业现场存在的安全隐患。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　四、对事故相关责任单位和责任人的处理意见

　　（一）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1、彭某灿，安全意识淡薄，在雨棚边缘位置行走时本可以避开没有避开缺失玻璃的洞口，导致本人从洞口处坠落地面死亡。其对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　2、玉禾田公司对作业现场安全管理不到位，对员工安全教育培训和安全技术交底不到位，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定予以行政处罚。

　　3、玉禾田公司片区经理刘某伟，未认真落实作业现场安全管理责任，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定予以行政处罚。

　　（二）责成由华侨城集团公司进行问责的单位和人员

　　1、责成华侨城物业公司向华侨城集团公司作出书面检讨。

　　2、郭某宇，华侨城物业公司总经理，作为公司安全生产第一责任人，对外包公司存在的安全管理问题失察。

　　3、孙某明，华侨城物业公司副总经理，作为公司安全生产直接责任人，对外包公司作业现场存在安全隐患的问题失察，对外包公司的安全生产管理工作督促不力。

　　4、蔺某伟和陈某清，分别为华侨城物业公司安全保卫部副总监和环境主管，直接监督管理外包公司的安全生产工作，对外包公司的安全生产管理监督不到位。

　　以上四人建议由华侨城集团公司和华侨城物业公司按照管理权限，根据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》和公司相关规定，分别进行问责，并将结果报南山区政府。

　　（三）政府相关管理单位人员处理意见

　　根据《监察机关参加生产安全事故调查处理的规定》（监察部令第28号），经区监察部门调查，此次事故未发现政府公职人员渎职、失职情况，履职到位。

　　五、事故防范措施

　　（一）责成玉禾田公司：1、要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任；2、按照“四不放过”的原则，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的整治，认真吸取这次事故的教训，认真开展事故警示教育活动，梳理完善相关安全生产管理制度和安全操作规程，特别是对危险场所、危险设备的安全管理制度，加强对公司员工的安全生产教育培训，加强对现场安全隐患的排查，全面提高安全生产意识和技能。

　　（二）责成华侨城物业公司要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任，对公司各级各部门的安全生产管理工作进行一次全面的整治，认真吸取这次事故的教训，认真开展事故警示教育活动，梳理完善相关安全生产管理制度，特别是对危险场所、危险设备的安全管理制度，加强对公司员工的安全生产教育培训，加强对外包公司的安全生产管理，杜绝再次发生安全生产事故。

　　（三）沙河街道办事处加强对社区工作站安全生产工作督查、指导，督促其加强与物业管理公司、业委会的联系、检查，进一步抓好安全生产教育宣传工作，筑牢辖区内居民、企业负责人、企业员工安全生产的思想防线。