粤海街道桑达科技工业大厦“3.19”一般高坠事故调查报告

　　日前，《粤海街道桑达科技工业大厦“3.19”一般高坠事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2018年3月19日下午18时许，在南山区粤海街道辖区桑达科技工业大厦七层天台楼面，深圳市晶艺装饰设计工程有限公司施工作业人员进行雨棚更换、翻新作业时，发生一起高坠事故，致一名作业工人受伤，后经送医院抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约70万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经报请区政府批准，成立了由区分管领导任组长，区安监局、南山公安分局、区总工会等部门组成的“3.19”事故调查组（以下简称事故调查组）。

　　事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，经过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。形成报告如下：

　　 一、基本情况

　　（一）事故地点概况。

　　事故发生地点为南山区粤海街道桑达科技工业大厦七层天台楼面，事发时，施工单位深圳市晶艺装饰设计工程有限公司正在楼面进行雨棚更换、翻新作业。

　　经现场勘查，死者是在桑达科技工业大厦七层楼面的雨棚上作业时，不慎坠落至楼面地板，坠落高度约6米，雨棚为钢架、采光塑料板结构，其坠落点有一块采光塑料板已破损并形成豁口。

　　（二）事故相关单位概况。

　　事故发生单位为深圳市晶艺装饰设计工程有限公司（以下简称晶艺装饰公司），注册地址：深圳市福田区福保街道市花路19号港安大厦第三层D-1D-2单位, 法定代表人：彭某华。经营范围：建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑幕墙工程专业承包壹级、电子与智能化工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包叁级、城市园林绿化工程叁级；建筑装饰工程设计专项甲级、建筑幕墙工程设计专项甲级、建筑智能化系统设计专项乙级、消防设施工程设计专项乙级；金属门窗工程（以上均凭相关建设主管部门颁发的资质证书经营）；展览陈列工程设计与施工一体化一级；经营进出口业务；自有物业租赁。

　　工程发包单位为深圳桑达国际电源科技有限公司（以下简称桑达科技公司），注册地址：深圳市南山区科技园桑达科技工业大厦5、6层, 法定代表人：吴某。

　　经招投标程序，桑达科技公司于2017年6月22日与中标单位晶艺装饰公司签订合同，桑达科技公司为甲方、晶艺装饰公司为乙方，双方约定由乙方根据甲方的要求提供“桑达科技工业大厦7楼东面的雨棚进行更换、翻新”的施工或服务，施工人员安全由乙方负责，合同价款29,280.80元人民币，工期15天，晶艺装饰公司委派龙某先为该项目负责人。按照甲方安排，乙方于2018年3月18日进场施工作业。

　　（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失。

　　事故造成1人死亡，死者杜某，男，出生日期1999年1月8日，重庆人，是晶艺装饰公司的劳务工人。

　　事故造成直接经济损失约70万元人民币。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　经调查，2018年3月19日上午9时左右，晶艺装饰公司项目负责人龙某先和工人陈某兵、杜某、谷某峰4人，按照施工作业的工作安排，在桑达科技工业大厦7楼东侧楼顶层，对原搭建的雨棚进行更换、翻新施工作业。下午17时30分左右，龙某先有事先行离开现场。下午18时许，陈某兵在雨棚上作业点收拾工具时，听到身后发出响声，回头看到杜某已从雨棚上坠落至7层楼面。陈某兵立即从雨棚钢架上下来查看、施救，因杜某受伤昏迷，立即拨打120急救中心电话，同时向项目负责人龙某先报告。120急救车到达后，陈某兵随同急救车将杜某送至南山区人民医院进行救治，但杜某因伤势过重，于3月20日中午12时左右经抢救无效死亡。

　　杜某死亡后，其家属及晶艺装饰公司向公安110进行了报警。后经南山公安分局法医鉴定及刑侦人员调查，杜某死亡原因符合高坠死亡，排除他杀。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因。

　　经调查，工人杜某安全意识淡薄，在雨棚上方进行高空作业，没有采取佩戴安全帽、系挂安全带或架设高空作业平台等安全防护措施，冒险在雨棚钢架上行走时，失足将不能承重的塑料采光板踩断，从而导致其本人从断裂豁口处坠落。

　　（二）间接原因。

　　晶艺装饰公司对作业现场安全生产管理存在问题：

　　1.晶艺装饰公司对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄，虽为工人提供有安全帽、安全带等劳动防护用品，但对工人佩戴、使用劳动防护用品的监督、教育不到位；

　　2.项目负责人兼现场安全生产管理人员龙某先，在发现工人未佩戴、使用劳动防护用品违章作业时，没有制止和纠正冒险作业、违反操作规程的行为，未能及时消除安全生产事故隐患，且在施工作业未结束时擅离职守，未依法履行安全生产管理职责。

　　（三）事故性质。

　　该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理意见

　　（一）建议给予行政处罚的单位和人员。

　　1.杜某，安全意识淡薄，冒险进行高空违章作业，其对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　2.晶艺装饰公司未认真按照《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平”、第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”等规定，落实相关安全生产主体责任，对事故发生负有管理责任。

　　建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定予以行政处罚。

　　3.晶艺装饰公司项目负责人龙某先，未认真按照《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款、第六款、第四十三条等规定，落实相关安全生产管理责任，对事故发生负有直接管理责任。

　　建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定予以行政处罚。

　　（二）政府相关管理单位人员处理意见。

　　在事故调查中未发现政府公职人员失职、渎职情况。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）责成晶艺装饰公司：1.要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任；2.按照“四不放过”的原则，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的整治，认真吸取这次事故的教训，认真开展事故警示教育活动，梳理完善相关安全生产管理制度和安全操作规程，加强对公司员工的安全生产教育培训，加强对现场安全隐患的排查，全面提高安全生产意识和技能。

　　（二）责成桑达科技公司认真按照安全生产相关法律法规，加强对施工工程外包公司现场作业安全的监督，及时提醒、制止违章施工作业的行为。

　　（三）粤海街道办事处应加强对社区工作站及桑达科技公司安全生产工作的督查、指导，进一步抓好安全生产教育宣传工作，筑牢辖区内居民、企业负责人、企业员工安全生产的思想防线。

　　南山区粤海街道“3.19”高坠事故调查组

　　2018年5月29日