沙河街道中信红树湾大板桥“3.7”事故调查报告

　　日前，《沙河街道中信红树湾大板桥“3.7”事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2016年5月4日

　　2016年3月7日17时左右，在南山区沙河街道中信红树湾大板桥发生一起事故，造成一人死亡，直接经济损失约72万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由常务副区长罗育德同志任组长，区安监局、南山公安分局、区总工会、区监察局等部门组成的“3.7”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请区检察院派员参加。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故工程概况

　　事故发生地点为南山区沙河街道中信红树湾大板桥采光玻璃天窗位置。事发时正在进行漏水维修作业。

　　（二）事故相关单位概况

　　工程发包单位为深圳市百利行物业发展有限公司。

　　工程施工单位为深圳市兴华土建防水工程有限公司（以下简称兴华公司），注册地址：深圳市宝安区西乡镇广深公路东侧世外桃源3栋二单元206号（办公场所），法定代表人：江象某 。经营范围：土建维修补强及防水工程的设计、施工；清洁外墙（工程项目须取得建设行政主管部门颁发的资质证书后方可经营，以上均不含法律、行政法规、国务院决定禁止及规定需前置审批项目）。

　　2015年9月1日，深圳市百利行物业发展有限公司和兴华公司签订了《第三方维修（防水补漏）工程施工合同》，深圳市百利行物业发展有限公司委托兴华公司承担中信红树湾项目零星维修（防水补漏）工作，工程期限2015年9月1日至2016年8月30日。

　　（三）伤亡人员及经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者雷某，男，出生日期1966年7月20日，重庆人，是兴华公司临时雇佣的散工。

　　事故造成直接经济损失约为72万元人民币。

　　二、事故发生的经过及救援情况

　　2016年3月7日下午5时左右，兴华公司安排临时雇佣的散工赵某和雷某在中信红树湾大板桥采光玻璃天窗位置进行漏水维修作业，当时他们两个人在没盖上玻璃的天窗口处刷防水胶，突然雷某一只脚打滑，从窗口位置掉下去，赵某马上下到大板桥下面，看到雷某躺在地上，头部流血，赵某立即打电话报告项目负责人江某，现场有人打了120,后来救护车把雷某送到港大深圳医院抢救，但终因抢救无效与次日下午5时左右死亡。经南山公安分局法医鉴定，雷某死亡原因符合颅脑损伤死亡。

　　事故发生后，兴华公司及时向沙河派出所等相关部门进行了报告。

　　现场勘查情况：事故现场为中信红树湾大板桥漏水维修作业现场，事发地点在大板桥采光玻璃天窗位置，天窗口离桥下地面约5米，天窗口长、宽分别约1.4米，事发时天窗口盖着三块玻璃，还有一块没盖上（窗口处在刷防水胶），现场没有设置相关安全防护设施。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　经过调查，造成事故的直接原因是散工雷某安全意识淡薄，没有采取任何防护措施就在天窗口临边位置进行施工作业，导致本人从窗口坠落地面死亡。

　　（二）间接原因

　　兴华公司在施工安全管理上存在问题：1、施工现场安全管理不到位，现场没有安全管理人员；2、在天窗口临边位置作业时，没有采取任何防护措施；3、没有对临时雇佣的散工进行安全教育培训和安全技术交底，致使工人安全意识淡薄。

　　（三）事故性质

　　经调查，该事故是一起一般生产安全事故。

　　四、事故责任划分及处理意见

　　（一）雷某安全意识淡薄，没有采取任何防护措施就在天窗口临边位置进行施工作业，直接导致事故发生，对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）兴华公司对施工现场安全管理不到位，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定予以行政处罚。

　　（三）兴华公司项目负责人江某，未认真落实施工现场管理责任，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定予以行政处罚。

　　五、预防事故重复发生的主要措施

　　责成兴华公司：1、进一步加强施工现场的管理，加强工人安全教育培训，加强对现场安全隐患的排查治理；2、按照“四不放过”的原则，开展公司的安全警示教育活动，认真梳理公司的各项安全管理制度和安全操作规程，进行一次全面的安全隐患排查整改。

　　南山区政府“3.7”事故调查组