桃源街道部九窝水塘“6.4”一般亡人事故调查报告

　　日前，《桃源街道部九窝水塘“6.4”一般亡人事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2021年5月27日

　　2020年6月4日14时40分左右，在南山区桃源街道南方科技大学后山西丽长岭陂水库旁部九窝水塘，深圳市中航楼宇科技有限公司维修工在检修潜水泵时，发生一起电击后溺水事故，造成1名工人死亡，直接经济损失约90万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区住房建设局、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为南山区桃源街道南方科技大学后山西丽长岭陂水库旁部九窝水塘（不属于南方科技大学红线范围内）。事发时，深圳市中航楼宇科技有限公司两名维修工人正在进行潜水泵检修作业。

　　（二）事故相关单位情况

　　物业管理服务发包单位：南方科技大学。

　　物业管理服务承包单位：中航物业管理有限公司（以下简称中航物业公司），住所：深圳市福田区华强北街道华航社区振华路163号飞亚达大厦A座801，企业类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：石某林，经营范围：物业管理；房地产经纪；自有房屋租赁等。

　　房屋本体、设施设备维保分包单位：深圳市中航楼宇科技有限公司（以下简称中航楼宇公司，系中航物业公司全资子公司），住所：深圳市福田区华强北街道深南中路华富路口南光大厦6-东1-5、西7-9（616-623室），企业类型：有限责任公司，法定代表人：赵某，经营范围：空调、水电、机电设备及相关楼宇设备产品的租赁、销售、检验技术服务和运行维护管理；安全技术防范系统设计、施工、维修；机电设备安装工程专业承包；承装（修、试）电力设施；制冷空调设备维修维护服务等。

　　经查，2019年7月1日，南方科技大学与中航物业公司签订了《物业管理服务合同》，合同约定由中航物业公司负责承担南方科技大学校园物业管理项目。2020年1月，中航物业公司与中航楼宇公司签订了《房屋本体、设施设备维保分包合同》，合同约定由中航楼宇公司对南方科技大学校园物业管理服务范围内的房屋本体、设施设备提供维保服务。

　　2019年4月16日，南方科技大学设施设备维护办公室向市住房和建设局发函商请从部九窝水塘引水补充用于校园绿化景观。2019年4月17日，市住房和建设局建筑废弃物管理办公室复函，原则同意南方科技大学来函所请（部九窝水塘现由市绿化管理处管理）。2019年8月，南方科技大学在部九窝水塘安装了2台潜水泵及配电箱，安装时符合相关电气标准，安装后由中航楼宇公司负责日常维保。

　　（三）现场勘查情况

　　1.西丽长岭陂水库旁部九窝水塘位于深圳市桃源街道南方科技大学北面山后。潜水泵控制电箱安装在部九窝水塘东侧水岸边的一个集装箱板房内，同一侧距离大约100米水塘内有一个铁桶是安装潜水泵位置。（图一、二）

图一 事故现场情况

图二 事故现场情况

　　2.集装箱板房内有一个配电箱，主电源五芯电缆线中的三条相（L1、L2、L3）线接在总断路器上；零（N）线接在N线铜排上，另一条当相（L）线接在第二排小的单相漏电断路器上，再接控制潜水泵的接触器；未见有电源的PE线引入；潜水泵电源线是四芯电缆线，现场勘测时已与接触器分离，潜水泵的PE还与电箱PE线铜排连接；配电箱内有单相漏电保护断路器。（图三）

图三  潜水泵控制配电箱情况

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2020年6月4日8时30分左右，中航楼宇公司工程主管杨某林安排员工陈某、王某成和黄某雄前往南方科技大学后山部九窝水塘检修潜水泵。其三人来到水塘边，陈某和王某成下水，将两台潜水泵固定在泡沫筏上并拉近岸边，他们检查发现其中一台潜水泵的电源线接线头和交流接触器发生故障。14时40分左右，陈某和王某成（其二人都持有效电工证）带了新的交流接触器再次来到了水塘，先给集装箱板房内的配电箱更换交流接触器并进行了空载测试，接着给故障潜水泵重新接好电源线并用防水胶包好线头，之后放回了水塘。陈某和王某成试着给潜水泵送电，连续两次测试，都自动跳闸，他们分析可能是潜水泵的电源线没接好。于是王某成脱掉上衣、裤子和鞋子，再次下水将故障潜水泵拉近岸边查看，因解不开防水胶，王某成叫陈某先去拿工具，顺便送电再测试一次，而王某成则留守在故障潜水泵旁等待（此时王某成和故障潜水泵都处在靠近岸边的水里）。陈某到集装箱后，送电测试了一下，还是跳闸，他就拿着工具来到水塘边，发现王某成不见踪影，附近找了一遍也没找到人。17时30分左右，陈某打电话报告杨某林和公司，中航楼宇公司立即组织人员寻找王某成，19时许，中航物业公司项目经理付某刚拨打了110报警。19时18分，西丽中队和长源消防站赶往现场搜救，至6月5日3时25分左右，王某成在水塘内被专业打捞队发现并打捞上岸，5日4时许，南山公安分局法医确认王某成已经死亡，其尸体体表无外伤和电击斑。事故发生后，中航物业公司和中航楼宇公司及时向塘朗派出所等相关部门进行了报告。

　　经南山公安分局调查及尸体解剖鉴定，王某成死亡原因系电击后又吸入溺液致窒息死亡，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者王某成，男，46岁，四川人，系中航楼宇公司劳务派遣员工，持有效电工证。

　　事故造成直接经济损失约90万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　据调查分析，结合专家出具的技术鉴定报告，导致这次事故直接原因：潜水泵L与PE线短路、漏电，在潜水泵供电情况下，潜水泵金属外壳及相近水域带危险电压，王某成接触到漏电潜水泵相近水域（带危险电压）时，受电击后掉进水塘深处溺亡。

　　（二）间接原因

　　1.中航楼宇公司安全管理存在问题：（1）对员工安全教育培训和安全技术交底不到位，致使员工安全意识淡薄，未在确保安全的前提下，冒险进行带电作业；（2）现场安全管理不到位，事发时现场无安全管理人员，未及时发现和消除作业现场存在的安全隐患；（3）公司总经理罗某强，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　2.中航物业公司，对分包单位中航楼宇公司的统一协调、管理不到位。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　五、对事故相关单位和人员的处理建议

　　（一）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.中航楼宇公司，对员工安全教育培训和安全技术交底不到位，致使员工安全意识淡薄，未在确保安全的前提下，冒险进行带电作业；现场安全管理不到位，事发时现场无安全管理人员，未及时发现和消除作业现场存在的安全隐患，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

　　2.中航楼宇公司总经理罗某强，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

　　（二）其他处理建议

　　1.中航物业公司，对分包单位中航楼宇公司的统一协调、管理不到位。建议由区住房建设局对其公司负责人进行约谈。

　　2.中航物业公司高校事业部总经理刘某、分管安全负责人孙某、项目经理付某刚，中航楼宇公司工程部主管杨某林、电工陈某未认真履行安全生产管理职责。责成公司按照公司内部相关规定进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

　　（三）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　根据《中共深圳市纪委办公厅 深圳市监委办公厅 深圳市安全管理委员会办公室关于进一步完善生产安全事故调查处理协作配合机制的通知》（深纪办发〔2019〕38号）规定，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委另行独立调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）中航楼宇公司要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，吸取这次事故的教训，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的整治，认真开展事故警示教育活动；加强对公司全体员工特别是劳务派遣人员的安全教育培训和安全技术交底，确保员工具备必要的安全防范意识和安全操作技能；组织对公司所有项目开展物业工程类安全风险点排查，严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作；加大安全生产投入，购置救生衣等劳动防护用品，做好个体安全防范工作，为员工营造安全的作业环境。

　　（二）中航物业公司要认真履行安全生产管理责任，加强对分包单位的统一协调、管理；进一步强化管理力量和资源配置，加强日常安全检查巡查，及时发现隐患问题，及时督促分包单位完成整改。

　　（三）市绿化管理处要加强部九窝水塘周边的管理，在现场树立警示告知牌，防范外来人员未经许可私自进入；加强日常安全巡查，督促相关单位对设施设备进行定期检查，杜绝类似事故再次发生。

　　（四）区住房建设局要加强监督、指导物业管理行业依法履行安全生产职责，督促物业服务企业做好安全防范工作，全面提升防范生产安全事故的能力。

　　（五）各相关部门及街道办要按照《深圳市小散工程和零星作业安全管理纳管暂行办法》的规定，依据职责，加强小散工程和零星作业的安全监管。