粤海街道中洲控股金融中心啜品南山店装修工程“8.5”一般物体打击事故调查报告

　　日前，《粤海街道中洲控股金融中心啜品南山店装修工程“8.5”一般物体打击事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。2020年8月5日22时许，在深圳市南山区粤海街道中洲控股金融中心啜品南山店装修现场，施工人员在进行装修作业时，发生一起物体打击事故，造成1名工人死亡，直接经济损失约120万元人民币。

　　2020年11月18日

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区住房建设局、区总工会、南山公安分局等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为深圳市南山区粤海街道中洲控股金融中心啜品南山店装修现场。事发时，施工人员正在进行装修作业。

　　（二）事故相关单位及相关人员情况

　　发包单位：深圳市逸品宏图餐饮投资管理有限公司（以下简称深圳逸品宏图公司），法定代表人：孙某光，企业类型：有限责任公司，住所：深圳市南山区粤海街道文心三路9号中洲控股金融中心B座裙楼2楼。一般经营项目是：国内贸易；进出口业务；经营电子商务。许可经营项目是：茶叶销售；酒类批发；从事烟草零售业务；预包装食品、散装食品的销售；为企业提供餐饮管理服务。

　　施工单位：包工头韩某，男，41岁，广东人。

　　2020年6月，自然人韩某以广州创艺明图装饰工程有限公司（以下简称广州创艺明图公司）的名义与深圳逸品宏图公司签订了《装饰工程合同》，工程内容是啜品南山店的装修施工。根据广东南天司法鉴定所出具的鉴定意见：该合同尾页落款乙方处“广州创艺明图公司”公章印文与广州创艺明图公司提供的公司公章印文不是同一枚印章的印文。事故装修工程的实际施工单位是包工头韩某（韩某与广州创艺明图公司法定代表人是朋友关系，韩某曾借过该公司公章）。

　　（三）事故现场勘查情况

　　1.事故现场原熟食加工区中间有一面4.3×2.7×0.3米双面贴瓷片的蒸压加气混凝土砌块墙体倒塌压在静电油烟净化器上，四周放置大量厨房用品。（见图一）

　　图一  事发现场

　　2.在倒塌墙体下方有电锤、大锤等施工工具。（见图二）

　　图二  倒塌墙体下方

　　3.在倒塌墙体下半部离地面0.2米处有一道2.5米长用电锤凿出的水平破碎带。（见图三）

　　图三  倒塌墙体

　　4.需要拆除的墙体为一“7”字形结构带转折的墙体，其中转折的短边部分已经拆除，剩余部分仍有11.6平方米（4.3×2.7米）。（见图四）

　　图四  需拆除的墙体

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　8月5日20时许，周某强、周某英、陈某鹏和陈某杏等四名工人开始在事故装修现场进行施工作业，陈某鹏和陈某杏在安装排烟系统，周某英在收集建筑垃圾，周某强则负责拆除原熟食加工区的隔断墙。22时许，隔断墙墙体突然倒塌，周某强躲避不及，被倒塌的墙体砸到，卡在墙体和不锈钢柜之间。周某英看到出事后，立即呼叫陈某鹏和陈某杏并通知了物业保安，期间有人拨打了120急救电话，最终，救援人员使用千斤顶将周某强救出来。120救护车到达现场后，将周某强送往南山医院抢救，但其因伤重经抢救无效死亡。

　　经南山公安分局调查及鉴定，周某强死亡原因为颅脑损伤死亡，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者周某强，男，51岁，陕西人，系包工头韩某临时雇佣的工人。

　　事故造成直接经济损失约120万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　据调查分析，结合专家出具的技术鉴定报告：

　　1.原熟食加工区“7”字形结构带转折的墙体，其中转折的短边部分被拆除后，余下部分成为一片无柱且与周边无拉结措施的不稳定单墙。

　　2.周某强安全意识淡薄，违规作业，在拆除原熟食加工区隔断墙时，未采取由上至下、分层分段拆除的方法，而是采取使用电锤在离地0.2米处，双面水平凿碎瓷片、蒸压加气混凝土砌块的底部掏掘方法拆除。

　　（二）间接原因

　　1.包工头韩某安全管理存在问题：（1）伪造广州创艺明图公司印章承接装修工程；（2）未制定墙体拆除专项施工方案，未及时发现和消除作业现场存在的安全隐患及工人违章冒险行为；（3）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄。

　　2.深圳逸品宏图公司及其经理林某志，未认真履行工程发包方职责，将装修工程发包给不具备安全生产条件的施工单位。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　五、对事故相关单位和人员的处理建议

　　（一）建议追究刑事责任的人员

　　包工头韩某，伪造广州创艺明图公司印章承接装修工程；未制定墙体拆除专项施工方案，未及时发现和消除作业现场存在的安全隐患及工人违章冒险行为；对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄，对事故发生负有直接责任，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪。目前，已将其涉嫌犯罪的线索移送南山公安分局法制预审部门。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　深圳逸品宏图公司及其经理林某志，未认真履行工程发包方职责，将装修工程发包给不具备安全生产条件的施工单位。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款的规定予以行政处罚。

　　（三）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　根据《中共深圳市纪委办公厅 深圳市监委办公厅 深圳市安全管理委员会办公室关于进一步完善生产安全事故调查处理协作配合机制的通知》（深纪办发〔2019〕38号）规定，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委另行独立调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）深圳逸品宏图公司要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，严格审核外包施工单位的安全生产条件和相应资质，严格遵守装修工程备案制度，进一步强化管理力量和资源配置，对装修工程实施全过程管理。

　　（二）区住房建设局和街道办事处要按照相关法律法规加强对装修工程的施工安全监督管理，指导社区工作站督促相应装修工程施工单位落实备案制度，加大对辖区内装修工程的巡查力度，加强安全生产教育宣传，防止发生类似事故。