粤海街道汉京金融中心2201室装修工程“9.5”一般触电事故调查报告

　　日前，《粤海街道汉京金融中心2201室装修工程“9.5”一般触电事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。2020年9月5日15时40分左右，在深圳市南山区粤海街道汉京金融中心2201室装修现场，深圳洪涛集团股份有限公司工人在进行装修作业时，发生一起触电事故，造成1名施工人员死亡，直接经济损失约140万元人民币。

　　2020年11月18日

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区住房建设局、区总工会、南山公安分局等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为深圳市南山区粤海街道汉京金融中心2201室装修现场。事发时，深圳洪涛集团股份有限公司工人正在进行装修作业。

　　（二）事故相关单位情况

　　发包单位：上海阅文信息技术有限公司（以下简称上海阅文公司）。

　　施工单位：深圳洪涛集团股份有限公司（以下简称深圳洪涛公司），住所：深圳市罗湖区泥岗西洪涛路17号，企业类型：股份有限公司，法定代表人：刘某新，经营范围：室内外装饰设计；建筑幕墙设计；建筑装饰装修工程施工；建筑幕墙工程施工；城市及道路照明工程施工；机电安装工程施工；智能化工程施工；消防设施工程施工等。建筑业资质类别及等级：电子与智能化工程专业承包壹级；建筑机电安装工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；建筑幕墙工程专业承包壹级。

　　经调查，2020年8月10日，上海阅文公司与深圳洪涛公司签订了《建筑装饰工程施工合同》，合同约定由深圳洪涛公司承担汉京金融中心2201单元办公室装修项目的施工。根据《深圳市小散工程和零星作业安全管理纳管暂行办法》规定，事故装修工程属于小散工程。

　　（三）事故现场勘查情况

　　1.事发现场有2个铝制人字梯，其中比较矮的铝梯离天花板1.2米左右，上方有天花板井口，矮铝梯上发现有胶钳、铁锤等工具；天花板上发现一个未与任何电源线连接的LED整流器；经过金属软管引至天花板下面的一组电源线分别是：红、蓝、黄绿双色线，其中红色导线比较短，三组导线分别用绿色电工胶布包裹（后证实在救援时红色导线做过剪短及绝缘处理）。（见图一、图二、图三、图四）

　　图一 事故现场情况

　　图二 天花板上电源线

　　图三 救援时被剪断的红色导线

　　图四 待安装的LED整流器

　　2.用交流电压表检测红色导线裸露点对金属铝制人字梯的交流电压227V，因此，引发这次触电事故的是这根带危险电压红色导线裸露点。（见图五、图六）

　　图五  红色导线裸露点对铝梯的交流电压

　　图六  触电示意图

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　经调查分析，9月5日下午，李某、卢某平和刘某军等七名工人在事发装修现场进行施工作业，李某等五名木工在安装天花板，卢某平在做消防强排烟，电工刘某军则在安装LED整流器。15时40分左右，李某突然发现坐在铝制人字梯上作业的刘某军，面部通红，双手向上举起。李某意识到刘某军可能是触电了，马上告知旁边的卢某平，卢某平见状，拿一根木方把刘某军从人字梯上扶下来，再将其平放到地上。卢某平拨打了120急救电话，现场其他工友则关闭电源并通知了项目负责人。随后，工友们一起用木板将刘某军抬到了大厦一楼，120救护车到达现场后将其送往南山医院抢救，但经抢救无效死亡。

　　经南山公安分局调查及鉴定，刘某军死亡原因为电击死亡，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者刘某军，男，41岁，江苏人，系深圳洪涛公司电工，持有效电工证。

　　事故造成直接经济损失约140万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　据调查分析，结合专家出具的技术鉴定报告：

　　1.刘某军坐在铝制人字梯上安装LED整流器时，身体接触红色带电导线裸露点，同时身体其它部位与金属人字梯接触，加上金属人字梯脚绝缘胶垫破损、导电金属地板，使人体有交流227V电位差。

　　2.刘某军安全意识淡薄，在未确认作业现场是否带电的情况下，冒险进行接电作业。

　　（二）间接原因

　　深圳洪涛公司安全管理存在问题：（1）现场安全管理不到位，未及时发现和消除作业现场存在的安全隐患及工人违章冒险行为；（2）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄；（3）公司项目经理陈某，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　五、对事故相关单位和人员的处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　刘某军，安全意识淡薄，在未确认作业现场是否带电的情况下，冒险进行接电作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.深圳洪涛公司，现场安全管理不到位，未及时发现和消除作业现场存在的安全隐患及工人违章冒险行为；对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由区住建部门依据建筑行业的相关规定对其进行处理。

　　2.深圳洪涛公司项目经理陈某，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由区住建部门依据建筑行业的相关规定对其进行处理。

　　（三）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　根据《中共深圳市纪委办公厅 深圳市监委办公厅 深圳市安全管理委员会办公室关于进一步完善生产安全事故调查处理协作配合机制的通知》（深纪办发〔2019〕38号）规定，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委另行独立调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）深圳洪涛公司要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，加强对施工现场的安全管理，加强对施工现场安全隐患的排查，加强对作业人员的安全生产教育培训，全面提高安全生产意识；要健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对各项安全操作规程和专项施工方案进行全面梳理，实施可靠的施工安全保证措施，提高安全生产水平。

　　（二）街道办事处要按照相关法律法规加强对小散工程的施工安全监督管理，指导社区工作站督促相应小散工程施工单位落实备案制度，加大对辖区内小散工程的巡查力度，加强安全生产教育宣传，防止发生类似事故。

　　（三）区住房建设局要按照《深圳市小散工程和零星作业安全管理纳管暂行办法》的规定，加强对街道办事处的业务指导和监督考核。