桃源街道平山村栖头鸭小吃店装饰现场“7.31”一般触电事故调查报告

　　日前，《桃源街道平山村栖头鸭小吃店装饰现场“7.31”一般触电事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2020年10月26日

　　2020年7月31日18时20分左右，在南山区桃源街道平山村67号102栖头鸭小吃店装饰现场，施工人员在进行广告牌安装作业时发生一起触电事故，造成1名施工人员死亡，直接经济损失约30万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区住房建设局、区总工会、南山公安分局等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为南山区桃源街道平山村67号102栖头鸭小吃店装饰现场。事发时，施工人员正在进行广告牌安装作业。

　　（二）事故相关单位及个人情况

　　发包方：深圳市南山区栖头鸭小吃店，经营者：张某华，企业类型：个体工商户，经营场所：深圳市南山区桃源街道平山社区平山村67号102。

　　施工方：包工头叶某达，男，25岁，广东人。

　　经调查，栖头鸭小吃店经营者张某华通过微信将其店铺装饰工程发包给叶某达，施工内容包括店内墙壁贴瓷砖、店内水电安装、门店和货架的广告牌安装等，施工面积约11平方米，工程价款为人民币13200元。2020年7月23日，该装饰工程由施工方（叶某达）在社区完成了备案，根据《深圳市小散工程和零星作业安全管理纳管暂行办法》，该装饰工程属于小散工程。

　　（三）现场勘查情况

　　1.事发现场栖头鸭小吃店门口有一个货柜和一个不锈钢边柜；该店LED广告牌由铝板制成且与左右相邻门店广告牌连成整体，三个门店广告牌内部空间相互贯通，广告牌骨架由镀锌金属角钢焊接而成；广告牌内部有一个旧LED镇流器与蓝色线相连接悬挂在广告牌内金属骨架上，镇流器上留有一根被剪断的红色裸露导线，经PVC电线管穿出的还有3根红色导线，其中2根接头均为绿色电工胶布包扎，胶布比较老旧，另一端被剪断的红色导线被用白色电工胶布包扎（后证实是在抢救时，救援人员用来做绝缘处理的临时包扎）悬挂在LED广告牌顶部（见图一、图二）。

　　图一  事故现场情况

　　图二  广告牌内部情况

　　2.拆开白色电工胶布包扎的红色导线接头，接头伸出的裸露点带有类似触电时与皮肤接触烧焦的痕迹。经测量，被白色电工胶布包扎的红色导线裸露线头对地交流电压值为229V。因此，引发这次触电事故的是这根带危险电压红色导线裸露点。（见图三、图四）

　　图三  红色导线裸露线头

　　图四  触电示意图

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　7月31日15时许，包工头叶某达和其小舅子王某到达平山村67号102栖头鸭小吃店装饰现场，开始进行广告牌安装作业。他们二人先安装货架上的广告灯箱，再将广告灯牌固定在小吃店门头上，然后叶某达爬进广告牌内部进行接电，王某则站在门式脚手架上，扶住广告牌。过了10分钟左右，王某往广告牌内部张望，看到叶某达趴在里面，呼叫没有回应，于是王某爬进去，发现叶某达身下压着一根电线，王某立刻叫店里的人把总闸关掉。随后，王某拨打了120急救电话，同时在现场其他人的帮助下，将叶某达转运到了地面。120医务人员到达现场后，对叶某达进行抢救，但其经抢救无效死亡。

　　经南山公安分局调查及鉴定，叶某达死亡原因为电击死亡，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者叶某达，男，25岁，广东人，系事故装饰工程包工头。

　　事故造成直接经济损失约30万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　据调查分析，结合专家出具的技术鉴定报告：

　　1.叶某达在广告牌内剪断LED旧整流器红色带电导线，剥开线皮准备接其他新的LED整流器时，身体触及红色导线带电裸露点，同时身体其它部位与广告牌内金属物体接触，使人体有交流229V电位差。

　　2.叶某达安全意识淡薄，在自身无电工证、未确认作业现场是否带电的情况下，冒险爬进广告牌内部进行接电作业（未安排持备案电工证的工人进行作业）。

　　（二）间接原因

　　施工方（叶某达）现场安全管理不到位，未及时发现和消除作业现场存在的安全隐患。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　五、对事故相关责任单位和责任人的处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　包工头叶某达安全意识淡薄，在自身无电工证、未确认作业现场是否带电的情况下，冒险爬进广告牌内部进行接电作业（未安排持备案电工证的工人进行作业），应对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　根据《中共深圳市纪委办公厅 深圳市监委办公厅 深圳市安全管理委员会办公室关于进一步完善生产安全事故调查处理协作配合机制的通知》（深纪办发〔2019〕38号）规定，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委另行独立调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）街道办事处要按照相关法律法规加强对小散工程的施工安全监督管理，指导社区工作站督促相应小散工程施工单位落实备案制度，加大对辖区内小散工程的巡查力度，加强安全生产教育宣传，防止发生类似事故。

　　（二）区住房建设局要按照《深圳市小散工程和零星作业安全管理纳管暂行办法》的规定，加强对街道办事处的业务指导和监督考核。