沙河街道华侨城垃圾中转站改造工程“7.6”一般高处坠落事故调查报告

　　日前，《沙河街道华侨城垃圾中转站改造工程“7.6”一般高处坠落事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2020年9月14日

　　2020年7月6日18时25分左右，在南山区沙河街道华侨城垃圾中转站改造施工工地，施工人员在进行玻璃雨棚安装作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约280万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区住房和建设局、区总工会、南山公安分局等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为南山区沙河街道华侨城垃圾中转站改造施工工地。事发时，施工人员在进行玻璃雨棚安装作业。

　　（二）事故工程概况

　　事故工程为华侨城垃圾中转站提升改造工程，位于南山区华侨城创意文化园内，总建筑面积为345.71平方米，地上两层，地下一层，框架结构，使用年限50年，抗震设防烈度为7度。目前项目处于设备调试、屋面铝板和玻璃雨棚安装阶段。

　　（三）事故相关单位情况

　　建设单位：深圳市南山区城市管理局（以下简称区城管局）。

　　代建单位：深圳市能源环保有限公司（以下简称能源环保公司）。

　　施工单位：深圳市华邦建筑工程有限公司（以下简称华邦建筑公司），住所：深圳市南山区西丽街道曙光社区西丽留仙洞TCL科学园D区研发楼D3栋701，企业类型：有限责任公司，法定代表人：张某龙，经营范围：地基基础工程施工；市政公用工程施工；城市道路照明工程施工；建筑工程施工、装饰、装修；电气安装；管道和设备安装；电子与智能化工程；园林类工程；绿化养护工程。建筑业资质类别及等级：地基基础工程专业承包三级、建筑工程施工总承包三级、市政公用工程施工总承包三级、建筑机电安装工程专业承包三级等。

　　监理单位：深圳市施友建设监理有限公司（以下简称施友监理公司），住所：深圳市福田区香蜜湖街道竹子林四建单身公寓1栋A403、404、405，企业类型：有限责任公司(自然人独资)，法定代表人：孟某龙，经营范围：房屋建筑工程监理；市政公用工程监理；机电安装工程监理等。

　　钢结构雨棚玻璃供应商：深圳市宝安区民治荣昌门窗店（以下简称荣昌门窗店），经营场所：深圳市宝安区民治街道世纪春城(二期)4栋(88号商铺)，企业类型：个体工商户，经营者：何某彪。

　　经查，2017年，南山区发展和改革局批准同意区城管局对南山区现有38座垃圾中转站（含华侨城垃圾中转站）进行提升改造的立项申请。2017年12月，区城管局与能源环保公司签订了委托代建协议，委托能源环保公司代建南山区垃圾中转站升级改造项目。2018年10月16日，区城管局、能源环保公司和华邦建筑公司共同签订了《深圳市建设工程施工（单价）合同》，工程承包范围为垃圾中转站提升改造项目（第一标段）即华侨城垃圾中转站施工。施工期间，华邦建筑公司向荣昌门窗店采购了门窗玻璃和钢结构雨棚玻璃（包安装）。根据《深圳市小散工程和零星作业安全管理纳管暂行办法》规定，事故工程属于相关国家机关、事业单位作为建设单位或业主的小散工程。

　　（四）现场勘查情况

　　1.事故现场主体工程已完成，正在进行设备安装调试，雨棚钢结构屋面铝板已安装，剩余部分预留洞口待安装玻璃 ,钢结构雨棚预留洞口、临边未设置任何安全防护，雨棚高度（坠落高度）约8米。(见图一、图二)

　　图一  事故现场情况

　　图二 雨棚钢结构屋面情况

　　2.在钢结构屋面雨棚玻璃安装区域遗留有单面海绵自粘胶垫、地面有单面海绵自粘胶垫保护膜。（见图三）

　　图三  现场环境情况

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　7月6日14时许，荣昌门窗店老板何某彪及员工吴某兵和李某生到华侨城垃圾中转站改造施工工地进行玻璃雨棚安装作业。其三人安装好门窗玻璃后，就爬到钢结构雨棚屋面粘贴海绵自粘胶垫，为预留洞口安装玻璃做准备。18时25分左右，当何某彪一只脚踩到搁置在屋面预留洞口框架上未固定的木方时，木方突然断裂，何某彪失稳坠落。出事后，吴某兵和李某生立即下到地面，他们看到何某彪面部朝下，趴在地上，没有反应。现场华邦建筑公司工人拨打了110和120，120医务人员到达后，经检查发现何某彪已死亡。

　　经南山公安分局调查及鉴定，何某彪死亡原因符合高坠，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者何某彪，男，34岁，湖南人，系荣昌门窗店老板。

　　事故造成直接经济损失约280万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1.何某彪安全意识淡薄，在未佩戴安全帽、安全带等个人安全防护用品的情况下，冒险爬到无任何防护的钢结构雨棚屋面进行作业。

　　2.未完成安装铝板、玻璃的钢结构雨棚预留洞口底部未张挂水平安全防护网；预留洞口未铺设脚手板，只是用木方随意搁置在钢结构龙骨上并且未固定。

　　（二）间接原因

　　1.华邦建筑公司安全管理存在问题：（1）未严格落实施工安全保证措施，钢结构雨棚预留洞口底部未张挂水平安全防护网，预留洞口未铺设脚手板，存在事故隐患；（2）现场安全管理不到位，未及时发现并制止作业人员违章冒险行为；（3）对进场作业人员安全教育培训和安全技术交底不到位，致使作业人员安全意识淡薄；（4）公司法定代表人张某龙，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　2.施友监理公司未全面履行安全监理工作职责，对施工现场监理不到位，未督促施工单位落实施工安全保证措施。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故相关单位和人员的处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　荣昌门窗店经营者何某彪安全意识淡薄，在未佩戴安全帽、安全带等个人安全防护用品的情况下，冒险爬到无任何防护的钢结构雨棚屋面进行作业，应对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.华邦建筑公司，未严格落实施工安全保证措施，钢结构雨棚预留洞口底部未张挂水平安全防护网，预留洞口未铺设脚手板，存在事故隐患；现场安全管理不到位，未及时发现并制止作业人员违章冒险行为；对进场作业人员安全教育培训和安全技术交底不到位，致使作业人员安全意识淡薄，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由区住建部门依据建筑行业的相关规定对其进行处理。

　　2.华邦建筑公司法定代表人张某龙，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚,并由区住建部门依据建筑行业的相关规定对其进行处理。

　　3.施友监理公司，未全面履行安全监理工作职责，对施工现场监理不到位，未督促施工单位落实施工安全保证措施。建议由区住建部门依据建筑行业的相关规定对其进行处理。

　　（三）其他处理建议

　　华邦建筑公司副总经理杨某波、项目部管理人员纪某生、安全员徐某和，在履行安全生产管理职责方面存在不足。责成华邦建筑公司按照公司内部相关规定进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

　　（四）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　根据《中共深圳市纪委办公厅 深圳市监委办公厅 深圳市安全管理委员会办公室关于进一步完善生产安全事故调查处理协作配合机制的通知》（深纪办发〔2019〕38号）规定，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委另行独立调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）华邦建筑公司要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，认真开展事故警示教育活动，对项目的安全生产管理工作进行一次全面的排查整治，确保高处、临边洞口作业采取可靠的安全防护措施；加大安全生产投入，加强安全管理人员的配置，加强对工人的安全生产教育培训，加强对现场安全隐患的排查，为作业人员营造安全的作业环境。

　　（二）施友监理公司要加大监理力度，强化施工现场的安全巡查，及时发现各类生产安全事故隐患并督促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改。

　　（三）区城管局和能源环保公司要认真开展事故警示教育活动，将事故信息通报至全区垃圾中转站提升改造各施工工地，组织各施工单位和监理单位进行一次安全大排查，防止类似事故发生。