粤海街道地铁科技大厦建筑工地“4.16”高坠事故调查报告

　　日前，《粤海街道地铁科技大厦建筑工地“4.16”高坠事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2017年4月16日上午7时左右，在南山区粤海街道地铁科技大厦建筑工地幕墙安装作业时发生一起高坠事故，造成一人死亡一人受伤，直接经济损失约120万元人民币。

　　事故发生后，南山区常务副区长王立德、副区长保长汉带领安监、应急、公安、住建、卫计等相关部门立即赶赴现场进行处置，协助医院对伤员进行抢救。当天下午，保长汉副区长主持召开了南山区建筑工程施工安全现场会。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由副区长保长汉任组长，区安监局、市住建局质安总站、南山公安分局、区总工会、区监察局等部门组成的“4.16”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请了区检察院派员参加。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、技术检测、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为南山区粤海街道地铁科技大厦建筑工地塔楼北面，事发时正在进行幕墙安装作业。

　　经现场勘查：事故现场建筑工地塔楼北面3、4层楼层间单边悬挂着一台幕墙施工吊篮，右侧钢丝绳悬挂吊篮，左侧钢丝绳全部脱出，安全绳悬挂在作业面，吊篮距地面约18米高。两名作业工人即从该吊篮内坠落至地面。

　　（二）事故相关单位概况

　　事故发生单位为沈阳远大铝业工程有限公司（以下简称远大公司），注册地址：沈阳经济技术开发区十三号街20号，法定代表人：康某华。经营范围：铝合金天窗、幕墙、门窗、钢结构、ＬＥＤ图文显示大屏幕工程、建筑亮化、自动门及户内外遮阳、通风、排烟系统、擦窗机、金属吊船、建筑清洗设备的设计、制造、安装；幕墙清洗与维护；建筑工程、公共设施内外装饰板及不锈钢装饰板的加工；工业产品配套用机体防护罩的设计、制造、安装；地铁屏蔽门、安全门、自动售检票系统、轨道交通设备、无障碍升降平台（不属于特种设备）；光伏玻璃、轻质墙体的设计、制造及安装（涉及行政许可的凭相关许可证经营）；环保产品制造及安装；机电设备安装工程施工；产业投资咨询服务；企业管理咨询服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　建设单位为深圳市地铁集团有限公司（以下简称地铁集团），工程监理单位为中海监理有限公司。

　　2015年6月，远大公司和地铁集团签订了《深圳地铁科技大厦幕墙设计与施工工程项目合同》，该项目施工许可已由市住建部门审批，合同规定由远大公司承担深圳地铁科技大厦幕墙设计与施工工程。

　　（三）伤亡人员及经济损失情况

　　事故造成1人死亡，1人重伤。死者傅某国，男，出生日期1975年7月15日，重庆人，伤者陈某富，男，出生日期1980年2月15日，重庆人，两人都是远大公司幕墙安装工人。

　　事故造成直接经济损失约为120万元人民币。

　　二、事故发生的经过及救援情况

　　经调查，2017年4月16日上午6时30分左右，幕墙安装工人傅某国和陈某富所在的班组在仓库召开早班会后，工人就领取工具和材料（傅某国和陈某富领取了11块1.2米的铝板），戴好安全带、安全帽、安全带自锁器等防护用品去到各自的施工作业面。当时傅某国、陈某富、徐某优（兼职安全员）三个人一起搭电梯上楼，傅某国和陈某富两个人在6层下了电梯，徐某优继续上到48层检查电箱的用电情况。傅某国和陈某富在6层上了幕墙施工吊篮后，在操作吊篮下降至5层楼层间部位时，吊篮向下运行受到下方铝板龙骨架阻碍，两人在调整处理过程中，吊篮左侧的悬挂钢绳突然脱出，造成吊篮失衡倾斜、下摆悬空，造成两人从吊篮内坠落地面。工地其他工人看见事故发生后，有人立即报告了施工员刘某武，刘某武赶到现场后和两个工人一起开车把伤者送往宝安恒生医院抢救，但傅某国经抢救无效死亡。事故发生后远大公司及时向粤海派出所等相关部门进行了报告，经南山公安分局法医鉴定，傅某国死亡原因符合全身多器官损伤死亡。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　事故发生后，事故调查组委托深圳市金鼎安全技术有限公司，对涉事的吊篮的安装使用进行了技术检测分析，根据技术分析报告并结合对相关人员的调查，调查组认定：

　　（一）事故的直接原因是：经过检测，吊篮的钢丝绳、安全绳、提升机构等机件未见异常，但是吊篮左侧的安全钢丝绳失去重砣。

　　吊篮在下降过程中，受阻落在下方龙骨架的突出部位，此时吊篮两侧提升机仍处于下降工作状态，由于吊篮左侧的安全钢丝绳失去重砣（钢丝绳处于松弛状态），这样便造成两侧主副钢丝绳大量松乱在铝板龙骨架上。在此情况下，傅某国和陈某富未按照吊篮的安全操作规程将其此情况报告项目部，由专人来进行处理，而是自行进行调整处理。同时，在此过程中嫌吊篮安全锁动作频繁，人为抽去左侧安全钢丝绳放在5楼（见图四），此时左侧主钢丝绳处于松乱不受力状态，吊篮失去平衡突然倾斜、下摆悬空，两人被甩出吊篮，被甩出吊篮后，由于两人自身的安全带自锁器根本未按要求锁扣在安全绳上，自然坠落至地面（经公安法医勘查，死者傅某国身上背挂了安全带，自锁器连接在傅某国的安全带上成打开状态，说明自锁器未锁扣在安全绳上，同时也未与陈某富的安全带相连。自锁器的工作状态）。

　　（二）事故的间接原因是： 1、远大公司安全教育培训不到位，导致吊篮作业人员没有真正理解安全钢丝绳、安全锁、安全绳、自锁器等的重要性，并且在作业中出现问题时擅自处理；2、远大公司现场安全管理不到位，安全管理人员未能及时掌握并解决吊篮使用过程中存在的问题，如吊篮运行受阻、安全钢丝绳失去重砣等问题，致使吊篮作业存在安全隐患；3、中海监理公司现场监理不到位，未能及时发现远大公司作业现场存在的问题并提出监理意见。

　　（三）事故性质是：该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、对事故相关责任单位和责任人的调查处理意见

　　（一）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1、傅某国和陈某富安全意识淡薄，违章操作，其二人对事故应负直接责任，鉴于傅某国在事故中已经死亡，陈某富重伤住院，建议不再进行相关责任追究。

　　2、远大公司，违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对作业现场安全管理不到位，对工人安全教育培训不到位，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定予以行政处罚，并由市住建部门按照深圳市建筑行业的相关规定进行处理。

　　3、远大公司项目经理黄某，违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，未认真落实安全管理责任，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定予以行政处罚。

　　4、中海监理公司，现场监理不到位，对事故负有一定责任，建议由市住建部门按照深圳市建筑行业的相关规定进行处理。

　　5、远大公司施工员刘某武、兼职安全员徐某优、安全员李某新在履行安全管理职责方面存在不足，对事故发生负有一定责任，建议按照公司相关规定进行处理。

　　（二）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　经调查，该项目办理施工许可后，市住建局质安总站根据《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（住房和城乡建设部颁布）和《事业单位内（下）设机构调整情况备案表（深圳市建筑工程质量安全监督总站）》（市编办发）规定职责，即安排监督小组对该项目进行监督。该站执法人员共对该项目进行9次质量安全检查，按程序均由2名以上持执法证人员进行执法检查，每次检查均下发相应执法文书，共计发放责令停工整改通知书2份，责令整改通知书4份，广东省建筑工程施工安全生产责任扣分通知书3份，监督检查意见书3份，并由施工及监理单位对检查中发现的问题完成现场整改并书面回复。

　　经调查，未发现相关单位公职人员履职不到位的情况。

　　（三）其他建议

　　地铁集团作为幕墙安装工程建设发包单位，对施工单位远大公司日常安全监督管理存在不到位的情况，建议其加强安全监管，并责成地铁集团向南山区政府作出书面检查。

　　五、事故防范措施

　　（一）事故发生后，市住建局质安总站迅速采取如下处置措施：1、要求建设、施工、监理单位按照省厅统一格式填写上报《工程建设质量安全事故快报》；2、签发了《停工整改通知书》，责令事故工程全面停工，排查、整改安全质量隐患，同时启动行政处罚调查程序；3、要求责任主体立即启动事故自查，按“四不放过”原则，分析查找事故原因、对全体工人重新进行教育交底、落实整改措施、处理责任人员，并于一周内提交自查整改及处理报告；4、将事故情况通过微信方式向全市在建工地项目经理、总监等人员进行了通报并召开了事故现场警示大会。

　　（二）责成远大公司：1、要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任；2、按照“四不放过”的原则，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的整治，认真吸取这次事故的教训，认真开展事故警示教育活动，梳理完善相关安全生产管理制度和安全操作规程，加强对工人的安全生产教育培训，加强对现场安全隐患的排查，全面提高安全生产意识和技能；3、加强对工地吊篮日常的检查和维护。

　　（三）基于目前地铁集团建设项目多、范围广，责成其严格履行安全生产法相关规定，加强对项目工地及施工单位的监督管理。