沙河街道华侨城天鹅湖花园一期在建工地“11.1”火灾事故调查报告

　　日前，《沙河街道华侨城天鹅湖花园一期在建工地“11.1”火灾事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2016年11月1日19时58分，深圳市南山区侨香路天鹅湖花园一期在建工地的B2栋发生火灾。

　　市政府张虎常务副市长、市安监局张勇局长、市公安局施志刚副局长、甘桂平副局长等领导到场指挥。南山区姜建军书记、王强区长、王立德常务副区长、华振强副区长等区领导组织南山公安分局、南山区安监局、沙河街道办等部门第一时间赶赴现场协助灭火救援及协调做好善后工作。

　　根据有关法律法规规定，经区政府批准，成立了由常务副区长王立德任组长，副区长、公安分局局长华振强任常务副组长，市住建局、南山公安分局、区安监局、区总工会、区监察局等部门组成的“11·1”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请区检察院派员参加事故调查。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡情况，认定了事故性质，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和整治措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故概况及救援情况

　　2016年11月1日19时58分，深圳市南山区侨香路天鹅湖花园一期在建工地的B2栋发生火灾。接到报警后，深圳公安消防支队9个中队和战勤保障大队共22辆消防车、110名消防官兵到场救援。21时45分，明火被完全扑灭。22时12分，经消防队员逐层搜索和施工方确认，B2栋内部施工的135名人员全部安全疏散。火灾造成B2栋建筑外墙过火，过火面积约150平方米，无人员伤亡。

　　二、事故调查情况

　　火灾扑灭后，深圳市公安局消防监督管理支队、南山公安分局消防监督管理大队连夜组织开展事故调查工作。

　　（一）现场勘查情况

　　事故发生地点为南山区沙河街道天鹅湖花园一期在建工地B2栋，位于天鹅湖花园一期西北侧，该栋建筑共43层，高146米，事故发生时已封顶，正在安装玻璃幕墙。

　　经现场勘查，起火部位位于天鹅湖花园一期在建工地B2栋22层。28层北侧的吊篮内有焊枪一把，面罩两具，放置贝隆牌电焊机一台，电源开关处于开启状态。B2栋12层至17层，B2栋22层至42层北侧外墙的空调外挂机，空调外挂机的包装薄膜、包装纸皮、木板以及外墙的电缆线过火，B2栋建筑5层、6层、12至17层，22至41层的北侧外墙空调外挂机及连接管、电缆线等设施烧毁，门、窗、水管、墙面等装修烟熏。

　　（二）现场施工单位情况

　　2016年11月1日晚间，夜场施工的单位有：江苏省华建建设股份有限公司、唐彩装饰公司、广田装饰公司、深圳中航幕墙工程有限公司、深圳市方大建科集团有限公司、深圳市华美丽环境建设工程有限公司。

　　火灾现场控制11人，分别是周某生（江苏华建项目主任）、吕某（江苏华建项目技术负责人）、潘某山（永利消防公司项目经理）、黄某辉（唐彩装饰项目经理）、罗某生（方大公司幕墙安装项目经理）、高某华（江苏华建设备安装处副主任）、张某华（江苏华建职工）、戚某小（江苏江建职工）、王某（江苏华建项目负责人）、陈某军（腾飞公司土建负责人）。依法传唤了8人协助调查，分别是万某红（方大公司施工队长），方大公司职工袁某、廖某左、于某涛，永利消防公司工人魏某松、覃某儒、蔡某平。

　　（三）人员伤亡及损失情况

　　事故未造成人员伤亡。经价格鉴证机构鉴定，该起火灾事故造成直接经济损失24万余元。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因

　　经过对现场施工人员调查及现场燃烧痕迹勘查，火灾起因是11月1日晚6时许，工人李某先（男，49岁，广西柳州人）按深圳市方大建科集团有限公司的工作安排，在华侨城天鹅湖一期工地B2栋28楼用电焊对外墙铁架进行焊接。李某先在操作焊机焊接时没有采取安全措施，导致焊接时产生的高温熔珠掉落在B2栋22层空调外挂机包装上的可燃物起火，之后李某先在22层欲将初起火场扑灭，慌乱中李某先误将一桶水性漆浇向火源，造成火势迅速蔓延，酿成火灾。

　　（二）间接原因

　　1.深圳市方大建科集团有限公司未依法履行法律、法规规定的消防安全职责，未落实对其工人明火作业的安全管理工作。

　　2.江苏省华建建设股份有限公司未按规定在天鹅湖花园一期在建工地现场设置消防水源，严重影响灭初期火灾扑救工作，间接导致火势蔓延。

　　3.中海监理有限公司在天鹅湖花园一期在建工地未依法履行监理职责，对施工单位降低消防施工质量未进行有效处置。

　　四、相关责任人处理情况

　　针对该起火灾事故，南山公安分局立即对相关责任人依照国家法律、法规采取了刑事拘留和行政拘留措施，并对天鹅湖花园一期B2栋采取查封措施。

　　（一）李某先，男， 1967年08月16日出生，户籍地址：广西壮族自治区柳州市鹿寨县四排镇白合村六艾屯5号之三。犯罪嫌疑人李某先的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百一十五条第一款之规定，涉嫌失火罪。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十条第一项之规定，南山公安分局于11月3日依法对其刑事拘留。后因该起火灾最终认定经济损失不足50万元，区检察院作出不予逮捕决定，南山公安分局于18日对李瑞先变更强制措施为取保候审。

　　（二）于某涛，男，1975年10月8日出生，工作单位是深圳方大玻璃幕墙公司,职务：工人。经查明，于某涛从2016年9月开始，在深圳市南山区侨香路天鹅堡附近天鹅湖一期在建工地，多次违反规定作用明火作业，后于2016年11月2日被公安机关查获。南山公安分局根据《中华人民共和国消防法》第六十三条第二项之规定，于11月2日对其行政拘留5日。

　　（三）袁某，男，1969年10月24日出生，户籍，江西南昌市南昌县莲塘镇小兰南村自然村3组10号，工作单位是深圳方大玻璃幕墙公司,职务：工人。经查明，袁某从2016年9月开始，因多次违反规定使用明火作业，后于2016年11月2日被公安机关查获。南山公安分局根据《中华人民共和国消防法》第六十三条第二项之规定，于11月2日对其行政拘留5日。

　　（四）万某红，男，1982年9月18日出生，工作单位是深圳方大玻璃幕墙公司,职务：施工队长。经查明，万某红从2016年9月开始，在深圳市南山区侨香路天鹅堡附近天鹅湖一期在建工地，多次指使无证人员袁某、于某涛冒险作业，后于2016年11月2日被公安机关查获。南山公安分局根据《中华人民共和国消防法》第六十四条第一项之规定，于11月2日对其行政拘留10日。

　　（五）陈某林，男，1964年10月14日出生，工作单位是深圳方大玻璃幕墙公司,职务：技术员。经查明，陈某林于2016年11月1日在深圳市南山区侨香路天鹅堡附近天鹅湖一期B2栋在建工地，指示电焊工李某先在没有任何安全防护情况下冒险作业后引起火灾。南山公安分局根据《中华人民共和国消防法》第六十四条第一项之规定，于11月8日对其行政拘留10日。

　　五、相关责任单位处理情况

　　针对该起火灾事故，市住建局和南山公安分局消防监督管理大队严肃查处不履行安全责任的违法行为，经对建设方、施工方、监理方在事故中是否落实安全责任情况进行全面调查，依据相关法律法规，对该起火灾事故的责任单位作出如下处理：

　　（一）市住建局于11月2日下发责令停工整改通知书（深建质一停[2016]034号），要求天鹅湖花园一期工程全面停工，建设、施工、监理单位立即组织排查整治安全隐患。

　　（二）江苏省华建建设股份有限公司未在南山区侨香路天鹅湖花园一期在建工地现场按规定设置消防水源，涉嫌消防设施、器材配置、设置不符合标准的违法行为，南山公安分局消防监督管理大队根据《深圳经济特区消防条例》第八十四条第一款第（一）项的规定，拟对该单位消防违法行为作出法定最高罚款10万元人民币处罚。

　　（三）中海监理有限公司在南山区侨香路天鹅湖花园一期未依法履行监理职责，涉嫌违法监理降低消防施工质量的消防违法行为，南山公安分局消防监督管理大队根据《中华人民共和国消防法》第五十九条第（四）项的规定，拟对该单位的消防违法行为依法作出法定最高罚款10万元人民币处罚。

　　（四）深圳市方大建科集团有限公司的工人李某先在南山区侨香路天鹅湖花园一期在建工地B2栋28层北侧生活阳台电焊作业时，高温熔珠掉落引发火灾。深圳市方大建科集团有限公司涉嫌未履行法律、法规规定的消防安全责任，产生火灾事故，造成严重损失的消防违法行为，南山公安分局消防监督管理大队根据《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》第六十八条的规定，拟对该单位的消防违法行为依法作出法定最高罚款2万元人民币处罚。市住建局于11月22日对深圳方大建科集团有限公司作出行政处罚，共处罚金99000元。

　　六、相关管理单位人员处理建议

　　1、华侨城地产作为天鹅湖花园一期的建设单位，未认真落实安全生产主体责任。责成华侨城地产向华侨城集团作出书面检查，并将结果报南山区安委办。

　　2、根据《监察机关参加生产安全事故调查处理的规定》（监察部令第28号），经区监察部门调查，此次火灾事故未发现政府公职人员渎职、失职情况，履职到位。

　　七、整治措施

　　（一）市住建局一是于11月2日组织召开现场会，约谈建设、施工、监理单位相关负责人，要求各单位落实安全生产主体责任做好事故处置。二是全面排查涉事单位工程，责成全市范围内责任单位工程全面停工，自查自纠安全隐患，并在一周内提交整治报告。三是于11月4日在施工现场召开事故现场会进行警示教育,市住建局及市质安总站相关领导及责任单位相关人员参加。四是于11月2日上午召开紧急会议，对天鹅湖花园一期工程火灾事故处置以及全市在建工地消防安全排查整治工作进行紧急部署。按照《全省建筑施工安全生产百日集中严整专项行动工作方案》要求，开展为期一个月拉网式消防安全专项整治工作。对排查整治期间检查不合格的项目及企业要坚决停工并进行行政处罚。五是要求建设单位委托有资质的专业机构对天鹅湖花园一期工程过火范围内的房屋结构进行评估，并根据评估意见进行处理，保证结构安全。六是于11月24日上午在深圳市建筑工程质量安全监督总站(安监大厦10楼)会议室,召开深圳市幕墙工程安全生产警示教育大会。

　　（二）南山区住建局一是联合市住建局召开了全区建筑施工安全生产警示会，组织341个在建工地， 1200余名建设、施工、监理负责人参加了会议。二是制定了《关于深刻汲取“11.1”火灾教训立即开展施工现场消防安全专项整治的紧急通知》和《南山区住房和建设局特别防护期建筑施工安全生产大检查大整治工作方案》，迅速组织开展区管在建工地消防安全隐患和环保油排查整治行动，并要求全区工地现场全面禁烟,开工前必须开展晨会或喊话会，所有人员要做到人证合一，履职上岗。三是要求全区的建筑施工企业落实建筑施工安全生产承诺制、告知制，要向区政府做出承诺。 四是加强培训教育，要求各工地每月22日停工一天或半天进行安全生产教育。同时积极推进安全培训到工地到工人中去，全年已委托深圳建筑业协会对区管在建工地建筑施工从业人员开展关于施工安全的现场培训教学80场，培训工人4000余人。五是开展了消防安全隐患专项整治行动和环保油专项整治行动，共检查项目152项，出动检查人员449人次，发放责令整改通知书14份，责令停工整改通知书4份，省动态扣分通知书4份,

　　（三）南山区消安委于11月2日立即下发紧急通知，要求各成员单位迅速开始消防安全大排查大整治工作。南山公安分局将建筑工地集中整治工作与“亮剑”年终冲刺行动与有机结合，11月1日以来，共行政拘留37名涉及建筑工地危险作业违法行为人。同时，全体消防民警与社区警长联合检查辖区内在建工地，与施工方统一签订消防安全承诺书，并组织上千名施工人员参与消防安全培训演练活动。

　　（四）责成江苏省华建建设股份有限公司和深圳市方大建科集团有限公司：一是进一步加强工地现场的管理，加强工人安全教育培训；二是按照“四不放过”的原则，开展公司的安全警示教育活动，认真梳理公司的各项安全管理制度和安全操作规程，进行一次全面的安全隐患排查整改。

　　南山区政府“11.1”事故调查组

　　2017年1月26日