南山街道中国国有资本风投大厦工程“4.20”一般物体打击事故调查报告

　　日前，《南山街道中国国有资本风投大厦工程“4.20”一般物体打击事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2020年6月21日

　　2020年4月20日0时30分左右，在南山区南山街道梦海大道前海桂湾片区四单元02街坊中国国有资本风投大厦工程，两名工人在工地基坑五区，拆除用于承载混凝土支撑梁的钢管扣件脚手架（以下简称钢管支撑架）时，发生一起物体打击事故，造成1名施工人员死亡，直接经济损失约105万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区总工会、南山公安分局、市住房建设局质安总站等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为南山区南山街道梦海大道前海桂湾片区四单元02街坊中国国有资本风投大厦工程。事发时，两名工人正在工地基坑五区，进行钢管支撑架拆除作业。

　　（二）事故工程概况

　　事故工程为中国国有资本风投大厦施工总承包工程，总用地面积12071.99平方米，其中开发建设用地面积10756.20平方米，道路用地面积1315.79平方米，地上计容建筑面积120000平方米，地下商业7200平方米。项目西侧为一栋超高层，高238.5米，东侧塔楼高74米，均为甲级办公楼，地下室五层。

　　（三）事故相关单位及人员情况

　　建设单位：深圳市投控发展有限公司 （以下简称深投控公司）。

　　施工单位：深圳市建设（集团）有限公司（以下简称深建集团公司），住所：深圳市福田区香蜜湖街道香岭社区深南大道8000号建安山海中心3A，企业类型：有限责任公司，法定代表人：张某生，建筑业资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级，市政公用工程施工总承包壹级。

　　劳务分包单位：深圳市龙城爆破工程有限公司（以下简称龙城爆破公司），住所：深圳市龙岗区龙城街道爱联社区园景花园105号，企业类型：有限责任公司，法定代表人：李某生，经营范围：工程设计施工，安全评估，安全监理等。建筑业资质类别及等级：施工劳务不分等级。

　　监理单位：深圳华西建设工程管理有限公司（以下简称华西建设公司），住所：深圳市福田区梅林街道卓越梅林中心广场（北区）1栋1801-1802，企业类型：有限责任公司(自然人独资)，法定代表人：肖某坤，经营范围：从事各种楼层和跨度的房屋建筑工程、各种高度的高耸构筑工程及各类住宅小区工程的建设监理活动；机电安装工程监理；工程招标代理；建筑工程项目管理；市政公用工程监理（以上凭有效资质证书经营）。

　　自然人秦某明，男，四川人，57岁，借用龙城爆破公司的建筑施工劳务资质，以该公司的名义承揽事故工程基坑支撑梁拆除、凿桩头劳务分包业务。

　　经查，2019年5月29日，深投控公司与深建集团公司签订了深圳市建设工程施工合同，深投控公司将事故工程发包给深建集团公司。2019年8月13日，秦某明借用龙城爆破公司的建筑施工劳务资质，以该公司的名义与深建集团公司签订了基坑支撑梁拆除、凿桩头劳务分包合同。

　　（四）政府部门安全监督履职情况

　　事故工程行业主管部门为市住房建设局质安总站。该工程于2019年7月3日办理了质量安全监督登记手续，市住房建设局质安总站依照相关法律法规要求开展监督检查工作。事故发生后，市住房建设局质安总站立即责令该工程全面停工整改，对施工单位红色警示3个月，对施工单位项目经理红色警示3个月。4月20日，市住房建设局质安总站组织召开了对建设、监理、施工单位主要负责人及项目负责人的安全生产约谈会议。4月22日，市住房建设局质安总站组织召开了事故警示会。

　　（五）现场勘查情况

　　1.事故发生区域为工地基坑五区第二道混凝土支撑梁拆除现场，事故现场有切割后放置在钢管支撑架上等待转运的混凝土支撑梁块、承载混凝土支撑梁块的钢管支撑架、滑落的混凝土支撑梁块及倒塌的钢管支撑架。（见图一、图二）

　　图一  事故现场情况

　　图二  事发混凝土支撑梁块

　　2.事故现场混凝土支撑梁底距板面2.76米，部分钢管支撑架宽度1.3米，部分立杆高度高出混凝土支撑梁底面0.7米，部分横杆长度超出混凝土支撑梁立面0.7米，承载混凝土支撑梁块的钢管支撑架状态与支撑拆除专项施工方案不符，未见连续的剪刀撑。部分未拆除的钢管支撑架存在钢管变形（见图三、图四）

　　图三  事故现场情况

　　图四  部分钢管支撑架变形

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　4月19日18时左右，事故工地普工陈某和崔某科根据秦某明的工作安排，前往基坑五区进行钢管支撑架拆除作业。23时，因钢管支撑架上还剩余几块混凝土支撑梁块没有转运，秦某明和崔某科等4人就在施工现场继续作业（市住房建设局要求在建工程原则上禁止23时至次日7时进行施工作业）。4月20日0时30分左右，陈某和崔某科正在拆除第二道混凝土支撑梁承载钢管支撑架时，旁边相连的钢管支撑架突然倒塌，上面放置的一块等待转运的混凝土支撑梁块滑落，砸中崔某科，并将其上半身埋压。在30米外指挥叉车转运其它已切割混凝土支撑梁块的秦某明看到出事后，立即和叉车司机冯某华跑到事发位置。秦某明指挥叉车将压在崔某科身上的混凝土支撑梁块挪开，同时拨打了110和120。随后，工友们将崔某科送到南方医科大学深圳医院进行抢救，4月20日4时15分左右，崔某科因伤重经抢救无效死亡。

　　经南山公安分局刑侦人员调查及法医鉴定，崔某科符合巨大钝性暴力作用致全身多器官、组织损伤（尤其颅脑损伤）死亡，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者崔某科，男，38岁，湖南双峰人，系事发工地劳务工人，无架子工特种作业操作资格证。

　　事故造成直接经济损失约105万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1.据调查分析：钢管支撑架部分横杆超出混凝土支撑梁立面0.7米，叉车在转运已切割、放置在钢管支撑架上的混凝土支撑梁块时，极易触碰到钢管支撑架横杆，从而造成钢管支撑架部分横杆及立杆变形，进而影响整个钢管支撑架体的稳定性，使放置有已切割混凝土支撑梁块的钢管支撑架处于不安全状态，导致最终失稳倒塌。

　　2.承载混凝土支撑梁块的钢管支撑架状态与支撑拆除专项施工方案不符，之前搭设的连续剪刀撑被提前拆除，造成稳定性不足。

　　3.崔某科安全意识淡薄，其本人无架子工特种作业操作资格证从事钢管支撑架拆除作业,贸然拆除放置已切割支撑梁块的钢管支撑架旁边相连的支撑架，削弱了钢管支撑架的承载力。

　　（二）间接原因

　　1.深建集团公司安全管理存在问题：（1）现场安全管理不到位，未严格要求施工人员在规定的作业时间段进行作业，未及时督促施工人员严格按照支撑拆除专项施工方案拆除钢管支撑架，也未及时发现和消除作业现场存在的安全隐患；（2）把关不严，未严格审查特种作业人员资格，致使无架子工特种作业操作资格证的工人从事钢管支撑架拆除作业；（3）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄；（4）项目经理曹某伟，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　2.龙城爆破公司安全管理存在问题：（1）违规出借公司建筑施工劳务资质给自然人秦某明，允许秦某明以该公司名义承揽劳务分包业务；（2）未严格审查特种作业人员资格，致使无架子工特种作业操作资格证的工人从事钢管支撑架拆除作业；（3）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄；（4）公司法定代表人李某生，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　3.华西建设公司未全面履行安全监理工作职责，对施工现场监理不到位，把关不严，未严格审查特种作业人员资格，致使无架子工特种作业操作资格证的工人从事钢管支撑架拆除作业；未督促施工单位落实施工作业规定和施工安全保证措施。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故相关单位和人员的处理建议

　　（一）建议追究刑事责任的人员

　　自然人秦某明，违规借用龙城爆破公司的建筑施工劳务资质，以该公司的名义承揽事故工程基坑支撑梁拆除、凿桩头劳务分包业务；临时雇佣并安排无架子工特种作业操作资格证的工人从事钢管支撑架拆除作业，对事故发生负有直接责任，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪。目前，已将其涉嫌犯罪的线索移送南山公安分局法制部门。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.深建集团公司，现场安全管理不到位，未严格要求施工人员在规定的作业时间段进行作业，未及时督促施工人员严格按照支撑拆除专项施工方案拆除钢管支撑架，也未及时发现和消除作业现场存在的安全隐患；把关不严，未严格审查特种作业人员资格，致使无架子工特种作业操作资格证的工人从事钢管支撑架拆除作业；对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄，对事故发生负有主要管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由市住建部门依据《深圳市住房和建设局印发<关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）>的通知》（深建规〔2017〕11号）规定对其进行处理。

　　2.深建集团公司项目经理曹某伟，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚,并由市住建部门依据《深圳市住房和建设局印发<关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）>的通知》（深建规〔2017〕11号）规定对其进行处理。

　　3.龙城爆破公司，违规出借公司建筑施工劳务资质给自然人秦某明，允许秦某明以该公司名义承揽劳务分包业务；未严格审查特种作业人员资格，致使无架子工特种作业操作资格证的工人从事钢管支撑架拆除作业；对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由市住建部门依据《深圳市住房和建设局印发<关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）>的通知》（深建规〔2017〕11号）规定对其进行处理。

　　4.龙城爆破公司法定代表人李某生，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚,并由市住建部门依据《深圳市住房和建设局印发<关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）>的通知》（深建规〔2017〕11号）规定对其进行处理。

　　5.华西建设公司，未全面履行安全监理工作职责，对施工现场监理不到位，把关不严，未严格审查特种作业人员资格，致使无架子工特种作业操作资格证的工人从事钢管支撑架拆除作业；未督促施工单位落实施工作业规定和施工安全保证措施。建议由市住建部门依据建筑行业的相关规定对其进行处理。

　　（三）其他处理建议

　　1.深建集团公司分管事故工程的副总经理宋某兵、项目安全主任陈某先、项目安全员马某东在履行安全生产管理职责方面存在不足。责成深建集团公司按照公司内部相关规定进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

　　2.华西建设公司项目总监陈某艳、项目总监代表侯某成，在履行监理职责方面存在不足。责成华西建设公司按照公司内部相关规定进行处理，并将处理结果报市住建部门。

　　（四）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　根据《中共深圳市纪委办公厅 深圳市监委办公厅 深圳市安全管理委员会办公室关于进一步完善生产安全事故调查处理协作配合机制的通知》（深纪办发〔2019〕38号）规定，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委另行独立调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）深建集团公司要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，加强施工现场的人员管理，特别是从事特种作业的人员，要做到底数清、常培训常交底、一人一档，严格审查特种作业人员资格情况；加强施工现场的安全管理，及时督促施工人员严格按照专项施工方案施工，及时发现并消除事故隐患，坚决遏制类似事故再次发生。

　　（二）龙城爆破公司要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任。按照“四不放过”的原则，认真吸取此次事故的教训，健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，杜绝违规出借建筑施工劳务资质给他人承揽业务，严格审查特种作业人员资格，加强对工人的安全教育培训和安全技术交底。

　　（三）华西建设公司要提升监理人员的专业素养，加强施工现场的监理巡视工作，认真做好对施工人员的安全技术交底，严格落实监理巡视制度，发现问题要及时督促施工单位停工整改，超过一定规模的危大工程，主要管理人员要到岗带班。

　　（四）深投控公司要督促施工单位和监理单位严格落实安全生产职责，牵头组织并督促各施工单位开展一次全方位的安全风险排查工作，举一反三吸取事故教训。

　　（五）市住房建设局质安总站要进一步加大对市管工程的监管力度，督促企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制，采取有针对性的监督措施，有效落实企业主体责任，严防类似事故再次发生。