西丽街道大疆天空之城大厦“10.3”一般高处坠落事故调查报告

　　日前，《西丽街道大疆天空之城大厦“10.3”一般高处坠落事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2019年11月22日

　　2019年10月3日10时许，在深圳市南山区西丽街道大疆天空之城大厦项目，2名施工人员在项目西塔南侧27层进行钢结构夹板安装及冲钉校正作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成2名施工人员死亡，直接经济损失约340万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区住房和建设局、区总工会、南山公安分局等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析，邀请区纪委监委派员参加事故调查。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为深圳市南山区西丽街道大疆天空之城大厦项目工地。事发时，上海泰冉建筑劳务有限公司2名施工人员在项目西塔南侧27层进行钢结构夹板安装及冲钉校正作业。

　　（二）工程概况

　　事发西塔原工程名称为大疆天空之城大厦（一期），于2018年4月26日办理了《建设工程规划许可证》，施工规划建筑面积为：62545.89平方米，建筑高度为：60.5米，最大层数为：地上13层/地下4层，于2018年7月16日办理了《建筑工程施工许可证》。于2019年4月26日第二次办理《建设工程规划许可证》，将工程名称变更为大疆天空之城大厦，施工规划建筑面积变更为：116318.51平方米，建筑高度变更为：182米，最大层数变更为：地上40层/地下4层，于2019年4月28日第二次办理《建筑工程施工许可证》。目前该项目处于主体施工阶段。

　　（三）事故相关单位情况

　　建设单位：深圳市大疆创新科技有限公司（以下简称大疆公司）。

　　总包单位：中国建筑第四工程局有限公司（以下简称中建四局公司）。

　　专业分包单位：中建钢构有限公司（以下简称中建钢构公司）。

　　施工单位：深圳建升和钢结构建筑安装工程有限公司（以下简称建升和公司），系中建钢构公司全资子公司，住所：深圳市南山区高新技术产业园区南区南一道富诚科技大厦6楼东侧,企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：蔡某龙。经营范围：轻型房屋钢结构设计；钢结构工程专业承包；起重设备安装工程专业承包；机电设备安装工程专业承包等。

　　劳务分包单位：上海泰冉建筑劳务有限公司（以下简称上海泰冉公司），住所：上海市奉贤区华松路588号2幢,企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：车某松。经营范围：建筑劳务分包，建筑设计工程，土石方工程，市政工程，拆房工程，绿化工程，公路工程，消防设施工程，网络工程，建筑智能化工程，环保工程，地基与基础工程，机电工程，防腐保温工程，钢结构安装，水电安装，建筑装潢设计等。

　　监理单位：深圳市大兴工程管理有限公司（以下简称大兴公司）。

　　经调查，大疆公司与中建四局公司于2017年12月签订了施工总承包合同。2018年2月5日，大疆公司作为见证方，中建四局公司和中建钢构公司签订了《大疆天空之城大厦项目、大疆天空之城大厦（二期）项目钢结构安装工程施工合同》，指定专业分包为中建钢构公司。经建设、总包单位同意，2019年7月26日，中建钢构公司发布《关于建升和公司负责大疆天空之城大厦、大疆天空之城大厦（二期）部分钢结构安装工程实施的决定》，指令建升和公司组织项目履约团队，全面负责《建设工程规划许可证》变更后增加的钢结构施工内容，对该部分施工内容经营自负盈亏，并承担履约质量、安全责任，并与建升和公司签订《大疆天空之城大厦、大疆天空之城大厦（二期）项目协议书》。2019年8月3日，建升和公司与上海泰冉公司签订《深圳大疆天空之城大厦项目钢结构劳务分包合同》，合同确定大疆公司变更增加钢结构施工范围及工程量中钢结构安装工程施工方为建升和公司，建升和公司将东、西塔楼20层以上钢结构安装劳务发包给上海泰冉公司。事发位置位于27层，建筑高度约为118米，属于《建设工程规划许可证》变更后增加的钢结构施工内容。

　　（四）政府部门安全监管履职情况

　　该项目行业主管部门为区住房和建设局施工安全监督站，该站按照监督计划，在事故前三个月内对事发工地共进行两次监督抽查,发放《责令整改通知书》2份、《监督检查意见书》1份,广东省动态扣分1份，对检查中发现的问题，施工单位均已整改完毕。9月28日，该站向监管工地转发了《深圳市住房和建设局关于切实做好2019年国庆节期间安全生产工作的通知》和《南山区住房和建设局关于做好国庆节期间在建工地和小散工程施工安全生产管理工作的通知》。

　　事故发生后，该站立即责令该项目全面停工整改,并约谈了建设单位、监理单位、施工单位主要负责人；通知所有区管在建项目立即停止一切施工作业，由建设单位组织施工、监理单位全面进行安全隐患排查及整改闭合；10月4日，在事故工地组织召开了现场警示会。

　　（五）现场勘查情况

　　（1）事故发生在事发项目西塔W1区27层17号柱位置，事发时17号柱处的钢梁坠落，如图一所示。　　

图一

　　（2）事发时，事故钢梁从27层坠落到17层。坠落结束时，钢梁一端砸到17层底板钢梁上（靠近核心筒一侧），如图二所示。

图二

　　（3）钢梁外侧一端靠在20层底板横梁上，事故钢梁外侧处连接板及码板未见有明显变形及刮伤、挫伤的痕迹，如图三所示。　　

图三

　　（4）事故钢梁与外侧纵梁连接处，纵梁上的连接板未见明显损伤及变形，未见螺栓，如图四所示。　

图四

　　（5）现场可见与事故钢梁相连接的圈梁上的连接板无明显损伤及变形，亦无螺栓。事发区域有多根未完成安装到位的钢梁，仅通过码板进行临时固定，钢梁靠核心筒一侧只用临时螺栓固定，未加夹板，如图五所示。　　

图五

　　（6）根据施工单位提供的照片，事故钢梁内侧一端与钢柱铰接处连接板在事发后发现穿有高强度螺栓，在核心筒一侧钢结构上留有2个螺母，如图六所示。　　

图六

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　9月29日，中建四局公司下发了《工作联系函》，将市、区住建局《关于切实做好2019年国庆节期间安全生产工作的通知》的文件精神传达给项目施工单位，要求国庆节期间工地危险性较大分部分项工程要全面停工。同一天，建升和公司组织项目全体管理人员及上海泰冉公司项目负责人和安全负责人召开了国庆节前安全生产部署会，传达政府文件及总包单位的要求。10月2日，上海泰冉公司项目负责人陈某新认为之前安装的几根钢梁只做了临时固定，不太安全，就吩咐钢结构校正班组长史某保安排工人进行重新固定。10月3日6时30分左右，史某保在项目部给班组安排工作，共安排了5组工人，两人1组，其中W1区安排了两组，分别是西塔南侧27层1组（罗某军和段某岗）和28层1组（晁中全和祁少华）。其余，在西塔东侧W3区32层1组，核心筒38层1组，41层1组，都是从事钢结构夹板安装或冲钉校正作业。史某保给班组工人交代了施工要点和注意事项，然后班组工人就到各自相应的位置施工。10时左右，在W1区28层作业的安装工晁中全突然听到很大的响声，低头看到27层有两名工人随一根钢梁一起坠落，砸穿安全网，一名工人坠落至20层，另一名工人坠落至18层。工友们发现后，立即将两名高坠的工人抬至地面，建升和公司项目管理部经理谢某斌和上海泰冉公司队长周某海将两名伤者送往宝安恒生医院抢救，但罗某军和段某岗终因抢救无效死亡。

　　经南山公安分局刑侦人员调查及法医鉴定，罗某军、段某岗死亡原因为高坠，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成2人死亡，死者罗某军，男，39岁，河南人；死者段某岗，男，43岁，河南人，两人均系上海泰冉公司的工人。

　　事故造成直接经济损失约340万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故发生的原因

　　1.直接原因

　　罗某军和段某岗安全意识淡薄，在钢梁校正穿螺栓过程中，先取出螺母，再打冲钉校正孔位，最后安装夹板，穿螺栓固定，违反钢结构夹板安装及冲钉校正工序。其两人取出螺母后，在冲钉校正过程中产生振动导致钢梁滑落。同时，罗某军和段某岗未按技术交底要求将安全带系挂在可靠固定位置，导致其两人随钢梁从高处坠落。

　　2.间接原因

　　（1）上海泰冉公司安全管理存在问题：1）在总包、施工单位层层传达市、区住房和建设局《关于切实做好2019年国庆节期间安全生产工作的通知》文件精神，要求国庆节期间全市建筑工地危险性较大分部分项工程要全面停工的情况下，公司自行安排施工人员从事高空钢结构冲钉校正和穿螺栓紧固作业；2）对作业现场的安全管理不到位，未及时发现并纠正施工人员违反钢结构夹板安装及冲钉校正工序的行为；3）未及时督促从业人员正确佩戴、使用安全防护用品；4）项目负责人陈某新，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　（2）建升和公司安全管理存在问题：1）对作业现场的安全管理不到位，未及时发现和制止上海泰冉公司自行安排施工人员在国庆节期间从事高空钢结构冲钉校正和穿螺栓紧固作业；2）对劳务工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄，未正确佩戴、使用安全防护用品；3）公司项目经理甘某彦，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；4）公司安全总监聂某平、项目部安全主任胡某印在履行安全生产管理职责方面存在不足，未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。

　　（二）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故相关责任单位和责任人的处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　罗某军和段某岗安全意识淡薄，违反钢结构夹板安装及冲钉校正工序，且未将安全带系挂在可靠固定位置，应对事故负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）采取刑事强制措施的人员

　　谢某斌，建升和公司项目管理部经理；周某海，上海泰冉公司队长，事故发生后，公安机关以涉嫌重大责任事故罪依法对其二人采取了刑事强制措施。

　　（三）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1、上海泰冉公司未全面落实安全生产主体责任，自行安排施工人员在国庆节期间从事高空钢结构冲钉校正和穿螺栓紧固作业，对作业现场的安全管理不到位，未及时督促从业人员正确佩戴、使用安全防护用品，对事故发生负有主要责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由区住建部门依据行业相关规定对其进行处理。

　　2、上海泰冉公司项目负责人陈某新，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚,并由区住建部门依据行业相关规定对其进行处理。

　　3、建升和公司未全面落实安全生产主体责任，对作业现场的安全管理不到位，对劳务工人安全教育培训和安全技术交底不到位，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由区住建部门依据行业相关规定对其进行处理。

　　4、建升和公司项目经理甘某彦，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚,并由区住建部门依据行业相关规定对其进行处理。

　　5、建升和公司安全总监聂某平、项目部安全主任胡某印在履行安全生产管理职责方面存在不足，建议由区住建部门依据行业相关规定进行处理。

　　（四）责成事故责任单位内部处理的人员

　　责成建升和公司、上海泰冉公司对发生事故负有责任的其他人员按照各自公司内部相关规定进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

　　（五）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　经调查，在事故调查中未发现政府公职人员失职、渎职情况。

　　六、事故防范和整改措施

　　此次事故的发生，充分暴露了有关单位在安全生产管理中存在的不足。为预防同类事故再次发生，有关单位应针对存在的问题采取以下整改和防范措施：

　　（一）上海泰冉公司要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任；按照“四不放过”的原则，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的整治，认真吸取这次事故的教训，举一反三，认真开展事故警示教育活动；梳理完善相关安全生产管理制度和安全操作规程，加强对工人的安全生产教育培训和技术交底，提高施工人员的安全生产意识和技能。

　　（二）建升和公司要严格服从总包单位的管理，落实安全生产主体责任，同时加强对下级劳务分包单位的管理。要时刻绷紧安全生产这根弦，不能一味追求作业效率。要严格要求劳务分包单位规范施工行为，重视劳动纪律，坚决遏制类似事故再次发生。

　　（三）中建四局公司加强施工现场的统一协调管理，发现问题，及时采取切实有效措施进行整改。同时，要层层组织项目上所有的安全管理人员对危险性较大的分部分项工程进行再培训再教育再交底，让所有施工人员都熟悉自己所在岗位的工艺工序，辨识危险因素；在日常的巡查、检查中，随机抽查施工人员的技术交底情况，发现交底不清的，责令其所在单位对其重新进行安全教育培训和技术交底，确保施工人员掌握本岗位的安全操作技能。

　　（四）大兴公司要建立健全公司的管理制度，强化施工现场的安全巡查，加大监理力度，及时发现各类生产安全事故隐患并督促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改。

　　（五）大疆公司要认真开展事故警示教育活动，定期组织总包、分包单位和监理单位对施工现场开展全面检查，对检查发现的问题，督促各施工单位落实整改。

　　（六）区住房和建设局要认真分析研究有效遏制建筑施工领域事故多发势头的举措。一是要进一步加大项目监管力度。结合在监项目安全管理状况进行综合评估，判定监管级别，分别采取有针对性的监管措施，对安全风险大、管理水平低的企业要进行重点监管，增加监管频次，督促企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制，有效落实企业主体责任，消除施工安全隐患，提升现场安全管理水平。二是要进一步加强安全生产宣传教育。要收集近年来建筑施工领域生产安全事故典型案例，制作宣传教育片，要求各在监项目部组织全员学习，全面提高安全生产意识。要将执法和教育相结合，在执法检查过程中广泛宣传国家法律法规、国标行标和事故案例，做到检查一点、教育一片。