蛇口街道枫叶望海公馆“9.19”一般高处坠落事故调查报告

　　日前，《蛇口街道枫叶望海公馆“9.19”一般高处坠落事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2019年11月19日

　　2019年9月19日10时30分左右，在深圳市南山区蛇口街道枫叶望海公馆（主体工程已竣工验收），深圳市鑫宏源铁艺装饰有限公司施工人员在B栋6楼车道上方给耐力板雨棚打玻璃胶时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约人民币103万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区住房和建设局、区总工会、南山公安分局等部门组成的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加事故调查。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为深圳市南山区蛇口街道枫叶望海公馆B栋6楼车道雨棚上方。事发时，深圳市鑫宏源铁艺装饰有限公司施工人员正在给耐力板雨棚打玻璃胶。

　　（二）工程概况

　　工程名称：深圳枫叶望海公馆5-6楼车道雨棚，工程地点：深圳市南山区蛇口东角头金世纪路与望海角交叉口东北角，承包范围：5-6楼车道钢结构雨棚施工，工程价款：257629元人民币。根据《深圳市小散工程和零星作业安全管理纳管暂行办法》规定，该工程属于小散工程。

　　（三）事故相关单位情况

　　建设单位：深圳市大新常盛投资有限公司。

　　总包单位：深圳市绿奥环境建设有限公司（以下简称绿奥公司），住所：深圳市福田区香梅路嘉隆星苑A栋2203房，法定代表人：辜某成，经营范围：园林生态环境工程规划设计、施工、养护、园林绿化工程、市政公用工程总承包、水利水电工程总承包、建筑工程总承包、城市道路照明工程、土石方工程、环保工程、园林古建筑工程施工、建筑装饰装修设计与施工、体育场地设施建设及维护、消防设施工程设计与施工、建筑智能化工程设计与施工等。

　　分包单位：深圳市鑫宏源铁艺装饰有限公司（以下简称鑫宏源公司），住所：深圳市光明新区光明街道白花大道12号，法定代表人：张某军，经营范围：铁艺装饰品、不锈钢制品、装饰材料、五金配件及材料的设计、销售与上门安装等。

　　经查，2018年9月4日，深圳市大新常盛投资有限公司与绿奥公司签订《枫叶望海公馆景观工程施工合同》，合同约定由绿奥公司承担枫叶望海公馆景观工程项目施工。2019年8月2日，绿奥公司与鑫宏源公司签订《车道雨棚工程施工合同书》，合同约定由鑫宏源公司承担枫叶望海公馆5-6楼车道钢结构雨棚施工。

　　（四）现场勘查情况

　　事故发生的区域位于枫叶望海公馆B栋6楼车道雨棚上方，雨棚上方留有玻璃胶枪和玻璃胶等工具材料，车道雨棚长约30米，宽为9.2米。死者从6楼车道雨棚上方坠落至1楼地面，坠落高度约21米。（如图一、图二、图三）

图一  作业现场

图二  作业现场

　图三  事故现场

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2019年7月27日，鑫宏源公司开始进场，对车道雨棚进行施工，9月10日施工完成。9月18日，绿奥公司项目负责人蓝某平发现B栋6楼车道雨棚漏水，就电话通知鑫宏源公司派人进行维修。9月19日8时左右，鑫宏源公司安排工人胡某云和王某兵到场对漏水的雨棚进行维修。王某兵在雨棚上方靠墙的位置打螺丝，胡某云在距离王某兵约6米远的位置打玻璃胶。在作业过程中，胡某云因鞋子粘上玻璃胶，于是脱掉鞋子，只穿袜子继续作业。10时30分左右，王某兵突然听到喊叫声，转身查看，没有看到胡某云，只看到其安全帽在雨棚上，于是王某兵走到雨棚边缘，发现胡某云躺在一楼地面上。王某兵马上跑到一楼，看到地面有2根钢筋贯穿了胡某云身体，人没有反应。现场有工友拨打了120和110，120到达现场后，现场确认胡某云已经死亡。

　　经南山公安分局刑侦人员调查及法医鉴定，胡某云死亡原因

　　为高坠死亡，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

　　事故造成1人死亡，死者胡某云，男，49岁，四川人，系鑫宏源公司的工人。

　　事故直接经济损失约人民币103万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故发生的原因

　　1.直接原因

　　胡某云安全意识淡薄，在雨棚上方临边作业时，没有系挂安全带，导致其本人高坠死亡。

　　2.间接原因

　　（1）鑫宏源公司安全管理存在问题：1）现场安全管理不到位，事发时现场无安全管理人员，未及时发现和纠正工人违章行为；2）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄；3）公司法定代表人张某军作为该公司的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　（2）绿奥公司安全管理存在问题：1）对作业现场的统一协调管理不到位，未及时发现和消除生产安全事故隐患；2）对分包单位工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄；3）项目负责人蓝某平作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　（二）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　五、对事故相关责任单位和责任人的处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　胡某云安全意识淡薄，在雨棚上方临边作业时，没有系挂安全带，应对事故负直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.鑫宏源公司未全面落实安全生产主体责任，现场安全管理不到位，对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

　　2.鑫宏源公司法定代表人张某军，作为该公司的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

　　3.绿奥公司未全面落实安全生产主体责任，对作业现场的统一协调管理不到位，对分包单位工人安全教育培训和安全技术交底不到位，对事故发生负有一定管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

　　4.绿奥公司项目负责人蓝某平，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有一定领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

　　（三）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　在事故调查中未发现政府公职人员失职、渎职情况。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）鑫宏源公司：1.要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任；2.按照“四不放过”的原则，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的整治，认真吸取这次事故的教训，举一反三，认真开展事故警示教育活动，梳理完善相关安全生产管理制度和安全操作规程，加强对员工的安全生产教育培训和安全技术交底，加强对作业现场的安全管理。

　　（二）绿奥公司作为总包单位，要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任，必须坚持“安全第一、预防为准”的方针，加强对分包单位的统一协调管理，加强对分包单位员工的安全生产教育培训和安全技术交底。

　　（三）建议住建部门和各街道办事处要加强对小散工程的施工安全监督管理和业务指导，指导社区工作站督促相应小散工程单位落实备案制度，进一步加大安全生产教育宣传工作，全面提升辖区企业防范生产安全事故的能力。