粤海街道渔小白米粉店“8.28”一般触电事故调查报告

　　日前，《粤海街道渔小白米粉店“8.28”一般触电事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2019年11月13日

　　2019年8月28日10时30分左右，在粤海街道卓越后海中心B1-03渔小白米粉店，东莞市美厨厨具设备有限公司工人在安装亚克力广告灯牌（发光字）时，发生一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失约110万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析，邀请区纪委监委派员参加事故调查。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为深圳市南山区粤海街道卓越后海中心B1-03渔小白米粉店厨房门口。事发时，东莞市美厨厨具设备有限公司工人正在安装亚克力广告灯牌。

　　（二）施工概况

　　事发亚克力广告灯牌（发光字）的安装作业属于店铺采购相应厨房设备、灯具等的《购销合同》中包含的施工内容，合同总价58997元人民币，总面积约为41平方米。根据《深圳市小散工程和零星作业安全管理纳管暂行办法》规定，该施工作业属于零星作业。

　　（三）事故相关单位情况

　　发包单位：渔小白米粉店，法定代表人：吴某伟，企业性质：个体工商户。

　　施工单位：东莞市美厨厨具设备有限公司（以下简称美厨厨具公司），住所：东莞市东城街道温塘社区茶上工业大道63号东莞市东日物资回收有限公司A1,企业类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：曾某。经营范围：产销、安装；厨房设备；销售：不锈钢制品。

　　经调查，2019年7月，渔小白米粉店与美厨厨具公司签订了《购销合同》，合同约定渔小白米粉店向美厨厨具公司采购指定规格的厨房设备和店内亚克力广告灯牌等，美厨厨具公司按要求制作完成并负责安装。

　　（四）现场勘查情况

　　事故现场为渔小白米粉店厨房门口位置天花板上方，渔小白米粉店内正前方是一个即将安装好的亚克力招牌灯箱，招牌灯箱下面有一个三位的普通照明开关，地上有各种工具和材料，亚克力招牌灯箱左侧有一个配电箱，配电箱左侧柱子上有已布置好准备安装招牌灯箱的小孔洞，天花板上的各种照明灯具已安装好，只留有一个大约30cm X 30cm的孔洞，整个天花板呈倒“V”字形布置。小店左侧门内，放置2个人字木梯，可供人员进入天花板，天花板上有一个三至四米长的狭小空间，有已经安装好的金属线槽、线管、风槽、金属拉杆、消防水管等可导电金属物，有一个已接好电源的招牌灯箱适配器（变压整流器），电源接线端裸露，另一个招牌灯箱电源适配器出线已经接好，电源进线未连接。（见图一、图二、图三、图四）

图一  渔小白米粉店内环境

　　图二  厨房门口位置天花板入口

　　图三  天花板内已经接通电源的招牌灯箱电源适配器

　　图四  触电示意图

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　8月28日上午7时左右，美厨厨具公司工人张某聪和李某一起到卓越后海中心B1-03渔小白米粉店，准备给厨房门口的柱子上安装亚克力广告灯牌。李某负责灯牌字形制作、安装，张某聪（不从事电工作业）负责协助李某安装。李某在店内制作灯牌字形过程中，张某聪到天花板内将未连接电源的电线向下传递，准备将这些电线从厨房门口柱子上的孔洞穿出，用于与柱子上的灯牌连接。10时30分左右，李某突然听到“嘭”的一声响，其立即从厨房的人字梯爬到天花板上，看到张某聪头朝墙壁倒在地上，还有呼吸。李某拨打了120急救电话并给张某聪做胸部按压和人工呼吸。随后李某和赶来的物业保安，一起将张某聪抬到地面。120救护车到达现场后，医务人员抢救了20分钟左右，宣布张某聪经抢救无效死亡。

　　经南山公安分局刑侦人员调查及法医鉴定，张某聪死亡原因为触电，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者张某聪，男，18岁，河南人，系美厨厨具公司的普工，事发时非从事电工作业。

　　事故造成直接经济损失约110万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故发生的原因

　　1.直接原因

　　张某聪安全意识淡薄，在未确保作业环境安全的情况下，使用工具或不使用工具时触及适配器电源接线端“L”裸露带电点，同时身体其它部位与其它不带电金属构件接触，使人体有交流223V电位差。再加上招牌灯箱电源适配器由配电箱第一排倒数第二个“C20”开关控制，该开关是一个不带漏电保护功能空气断路器，导致发生触电事故。

　　2.间接原因

　　美厨厨具公司安全管理存在问题：（1）现场安全管理不到位，事发时现场无安全管理人员，未及时发现和消除作业现场存在的生产安全事故隐患；（2）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄；（3）美厨厨具公司厨具厂厂长文某，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　（二）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　五、对事故相关责任单位和责任人的处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　张某聪安全意识淡薄，在未确保作业环境安全的情况下，未采取任何安全防护措施就进行作业，对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.美厨厨具公司未全面落实安全生产主体责任，现场安全管理不到位，对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

　　2.美厨厨具公司厨具厂厂长文某，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

　　（三）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　在事故调查中未发现政府公职人员失职、渎职情况。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）美厨厨具公司：1、要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任；2、按照“四不放过”的原则，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的整治，认真吸取这次事故的教训，认真开展事故警示教育活动，加大安全生产投入，加强安全管理人员的配置，加强对工人的安全生产教育培训，加强对现场安全隐患的排查，为作业人员营造安全的作业环境。

　　（二）物业管理单位要全面落实物业管理职责，管辖范围内物业要开展小散工程、零星作业的，及时将相关资料向相应社区工作站备案；加强对正在施工物业的安全巡查频次和力度，及时发现事故隐患并督促施工单位整改。

　　（三）各街道办事处要按照相关法律法规加强对小散工程、零星作业的施工安全监督管理，指导社区工作站督促相应小散工程、零星作业单位落实备案制度，进一步加大安全生产教育宣传工作，全面提升辖区企业防范生产安全事故的能力。