招商街道南园晗山悦海城“8.26”一般高处坠落事故调查报告

　　日前，《招商街道南园晗山悦海城“8.26”一般高处坠落事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2019年11月11日

　　2019年8月26日上午9时40分左右，在招商街道南海大道与工业八路交汇处南园晗山悦海城工地，中兴建设有限公司施工人员在安装不锈钢排烟管时，发生一起高处坠落事故，造成一名施工人员死亡，直接经济损失约109万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区总工会、南山公安分局、市住房和建设局质安总站等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析，邀请区纪委监委派员参加事故调查。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为深圳市南山区招商街道南海大道与工业八路交汇处南园晗山悦海城项目工地。事发时，中兴建设有限公司施工人员在B栋9层进行不锈钢排烟管安装作业。

　　（二）工程概况

　　南园晗山悦海城项目位于深圳市南山区招商街道南海大道与工业八路交汇处，建筑面积约22万平方米，工程总造价120000万元人民币，主要由4座塔楼、裙房、幼儿园、地下室组成，全埋地下室4层，半地下室一层，裙房三层。

　　（三）事故相关单位情况

　　建设单位：深圳市华园房地产开发有限公司 （以下简称华园公司）。

　　施工单位：中兴建设有限公司（以下简称中兴建设公司），住所：泰兴市济川路26号,企业类型：有限责任公司，法定代表人：倪某仁。经营范围：各类房屋建筑工程、市政公用工程、机电安装工程、建筑装修装饰工程、起重设备安装工程的施工等。

　　监理单位：深圳市城建监理有限公司（以下简称城建监理公司）。

　　经查，华园公司与中兴建设公司于2015年6月签订了该项目施工总承包合同，施工范围包括土建工程、钢结构工程、防水工程、室内粗装修工程、空调工程等。该项目于2017年9月18日取得深圳市住房和建设局颁发的《建筑工程施工许可证》，目前项目处于主体施工阶段。

　　（四）政府部门安全监管履职情况

　　该项目行业主管部门为市住房和建设局质安总站，截至事故发生，市住房和建设局质安总站对该项目共计监督检查42次，监督频率约2次/月，符合住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》要求。累计签发责令整改通知书36份，停工整改通知书6份，监督检查意见书1份，省动态扣分8份，对检查发现的问题，施工单位已全部整改完毕。

　　事故发生后，市住房和建设局质安总站立即责令该项目全面停工整改；对施工总承包单位中兴建设公司红色警示3个月，对施工总承包单位项目经理朱某峰红色警示3个月。8月26日，市住房和建设局质安总站约谈了建设单位、监理单位、施工单位主要负责人，8月27日在项目现场召开“8.26”事故现场安全警示教育会。

　　（五）现场勘查情况

　　B栋B-DT6电梯井14层安装有电动提升机1台，安全绳1条。9层商业排油烟道区域右侧不锈钢排烟管已安装高度超出10层地面，左侧不锈钢排烟管刚安装完9层地面1节。安全绳置于左侧不锈钢排烟管内侧，安全绳上吊挂有1台用于焊接排烟管的点焊机，安全绳上未见自锁器。负2层发现死者生前使用的钢丝绳、吊钩、座板。死者自9层坠落至负2层，坠落高度为53.7米。(见图一、图二、图三、图四)。　

图一  B栋14层情况

图二  B栋9层情况

图三  死者坠落点负2层情况

　　　　图四  B栋排烟管道剖面图及座板式悬吊系统示意图

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　8月26日上午7时30分左右，该项目工地不锈钢排烟管安装工温某鹏、盘某祥、蒙某林三人开始上班。按照分工，温某鹏负责在14层操作电动提升机，蒙某林则乘坐吊挂在电动提升机上的座板式悬吊系统下降到9层排烟管区域进行不锈钢排烟管安装作业，盘某祥负责运送材料并协助蒙某林。9时40分左右，电动提升机钢丝绳突然脱落，蒙某林从9层坠落至负2层。温某鹏见状，马上叫盘某祥拨打120急救电话并下楼寻找蒙某林，最后在负2层排烟管下方找到了蒙某林。现场工人一起将蒙某林抬到1层，120救护车到达现场后，将蒙某林送往蛇口人民医院抢救，但因抢救无效死亡。

　　经南山公安分局刑侦人员调查及法医鉴定，蒙某林死亡原因符合高坠致多脏器损伤死亡，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者蒙某林，男，21岁，广东人，系中兴建设公司劳务工人。

　　事故造成直接经济损失约109万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故发生的原因

　　1.直接原因

　　（1）蒙某林安全意识淡薄，未将安全带系挂在可靠位置即乘坐吊挂在电动提升机上的座板式悬吊系统进入排烟管内从事排烟管安装作业。

　　（2）连接电动提升机和座板式悬吊系统的钢丝绳与卷筒未安装牢固，作业时钢丝绳从卷筒脱落，导致蒙某林连同钢丝绳、座板式悬吊系统一起坠落。

　　2.间接原因

　　（1）中兴建设公司安全管理存在问题：1）施工现场使用的电动提升机和座板式悬吊系统未经过严格论证和评审；2）现场安全管理不到位，未及时发现和消除生产安全事故隐患；3）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄；4）中兴建设公司项目经理朱某峰，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；5）中兴建设公司安全总监杨某平、项目安全主任芦某圣在履行安全生产管理职责方面存在不足，未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。

　　（2）城建监理公司未全面履行安全监理工作职责，未认真审查排烟管安装专项施工方案，对施工现场监理不到位。

　　（二）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　五、对事故相关责任单位和责任人的处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　蒙某林安全意识淡薄，未将安全带系挂在可靠位置即乘坐吊挂在电动提升机上的座板式悬吊系统进入排烟管内从事排烟管安装作业，应对事故负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.中兴建设公司未全面落实安全生产主体责任，现场安全管理不到位，对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由市住建部门依据《深圳市住房和建设局印发<关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）>的通知》（深建规〔2017〕11号）规定对其进行处理。

　　2.中兴建设公司项目经理朱某峰，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚,并由市住建部门依据《深圳市住房和建设局印发<关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）>的通知》（深建规〔2017〕11号）规定对其进行处理。

　　3.城建监理公司，未全面履行安全监理工作职责，未认真审查排烟管安装专项施工方案，对施工现场监理不到位。建议由市住建部门依据《深圳市住房和建设局印发<关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）>的通知》（深建规〔2017〕11号）规定对其进行处理。

　　4.中兴建设公司安全总监杨某平、项目部安全主任芦某圣在履行安全生产管理职责方面存在不足，建议由市住建部门依据《深圳市住房和建设局印发<关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）>的通知》（深建规〔2017〕11号）规定进行处理。

　　（三）责成事故责任单位内部处理的人员

　　责成中兴建设公司和城建监理公司对事故负有责任的其他人员按照公司内部相关规定进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

　　（四）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　在事故调查中未发现政府公职人员失职、渎职情况。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）中兴建设公司：1、要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任；2、按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，认真开展事故警示教育活动，对项目的安全生产管理工作进行一次全面的排查整治，特别是安全防护用品，必须配件完整，安全性能可靠；3、定期对施工工具或器械进行检查、维保，保证其性能良好；4、对高处作业项目，除了为施工人员配备安全带以外，还要在其下方设置安全网，提供双保险，坚决遏制类似事故再次发生。

　　（二）城建监理公司要建立健全公司的管理制度，强化施工现场的安全巡查，加大监理力度，及时发现各类生产安全事故隐患并督促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改。

　　（三）华园公司要认真开展事故警示教育活动，将事故信息通报至公司各在建工地，防止公司其他在建工地发生类似事故。

　　（四）市住房和建设局质安总站要认真分析研究有效遏制建筑施工领域事故多发势头的举措。一是要进一步加大项目监管力度。结合在监项目安全管理状况进行综合评估，判定监管级别，分别采取有针对性的监管措施，对安全风险大、管理水平低的企业要进行重点监管，增加监管频次，督促企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制，有效落实企业主体责任，消除施工安全隐患，提升现场安全管理水平。二是要进一步加强安全生产宣传教育。要收集近年来建筑施工领域生产安全事故典型案例，制作宣传教育片，要求各在监项目部组织全员学习，全面提高安全生产意识。要将执法和教育相结合，在执法检查过程中广泛宣传国家法律法规、国标行标和事故案例，做到检查一点、教育一片。