西丽街道深圳市佰石特石业有限公司“8.7”一般触电事故调查报告

　　日前，《西丽街道深圳市佰石特石业有限公司“8.7”一般高处坠落事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2019年10月29日

　　2019年8月7日下午16时40分左右，在南山区西丽街道深圳市佰石特石业有限公司厂区办公楼二楼，深圳市东森机电有限公司临时雇佣的空调安装工黄某强（持有电工证）进行中央空调安装作业时，发生一起触电事故，造成一人死亡。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区住房建设局、区总工会、南山公安分局等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析，邀请区纪委监委派员参加事故调查。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为深圳市佰石特石业有限公司厂区办公楼二楼最北面一个套房内卫生间天花板上方。事发时，深圳市东森机电有限公司临时雇佣的空调安装工黄某强正在进行中央空调安装作业。

　　（二）事故相关单位情况

　　建设单位：深圳市佰石特石业有限公司（以下简称佰石特公司）。

　　施工单位：深圳市东森机电有限公司（以下简称东森公司)

　　住所：深圳市龙华区民治街道牛栏前新村44栋一楼,企业类型：有限责任公司，法定代表人：吴某，经营范围：机电产品的上门安装与维修；机电设备的销售及其他国内贸易（法律、行政法规、国务院决定规定在登记前须经批准的项目除外）；从事货物及技术的进出口业务（法律、行政法规、国务院决定禁止的项目除外，限制的项目须取得许可后方可经营）。

　　2019年3月，佰石特公司与东森公司签订了《空调设备安装合同书》，合同约定由东森公司承包佰石特公司办公室及展厅装修项目空调安装工程。

　　（三）现场勘查情况

　　事故发生地点是佰石特公司厂区办公楼二楼最北面一个套房内卫生间天花板上方。套房内卫生间上天花板有一个临时用的出入口，出入口下方放置两个人字木梯，洗手盆边有一个存放各种电工工具的纸箱和一个中央空调控制器。卫生间内地面有一个金属剪线钳(手柄用电线胶布缠裹)和照明灯具，金属剪线钳手柄无胶布处有明显电弧烧坏痕迹。天花板上有已经安装好的金属通风槽金属构件、金属拉杆等可导电金属物，有一根电缆线从空调新风机引出的三条裸露导线，还有一组无绝缘保护的导线，分别是：黄、蓝、黄绿双色线，其中黄色导线明显裸露，（如图一、图二、图三）。　　

图一  事故现场

图二  天花板内

图三  触电示意图

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　经调查，2019年8月7日上午11时34分，东森公司法人吴某接佰石特公司副总秦某盛通知后,安排黄某强前往佰石特公司安装空调面板。15时29分左右，秦某盛打电话给吴某，说找不到黄某强。于是吴某给黄某强打电话，打通后没人接听。16时左右，吴某到达佰石特公司，在寻找黄某强过程中发现二楼办公室留有黄某强的一包香烟和手机（放在冰箱上），洗手间检修口被打开，吴敏怀疑黄某强在天花板上方，于是找来梯子，从检修口爬上天花板，最后在天花板内发现了黄某强躺在那里，手上拿着一把钳子，人事不省。吴某立即呼叫其他人，他们一起将黄某强抬至地面，现场有人拨打了120和110，120到达现场后，检查发现黄某强已经死亡。

　　经南山公安分局刑侦人员调查及法医鉴定，黄某强死亡原因为电击死亡，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡情况

　　事故造成1人死亡，死者黄某强，男，45岁，湖北人，系东森公司临时雇佣的空调安装工，持有电工证。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故发生的原因

　　1、直接原因

　　黄某强安全意识淡薄，未采取安全防护措施，在带电的环境中作业。其在天花板上安装空调新风机电源，手握剪线钳金属部分时，剪线钳电弧灼烧处接触到黄色导线带电裸露点，同时身体其它部位与其它不带可导电金属构件接触，使人体有交流231V电位差。再加上一楼楼梯下配电箱右下侧标注“6房”控制事故现场用电的是一个不带漏电保护功能空气断路器，是导致其触电的直接原因。

　　2、间接原因

　　（1）东森公司不具备安全生产条件，安全管理存在问题：1)未建立与其实际生产经营相适应的安全生产保障制度；2）现场安全管理不到位，事发时现场无安全管理人员，未及时发现和消除作业现场存在的事故隐患；3）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄；4）东森公司法定代表人吴某，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　（2）佰石特公司及其法定代表人向某，未认真履行工程发包方职责，将空调安装工程发包给不具备安全生产条件的东森公司。

　　（二）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　五、对事故相关责任单位和责任人的处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　黄某强安全意识淡薄，未采取安全防护措施，在带电的环境中作业，对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1、东森公司未全面落实安全生产主体责任，现场安全管理不到位，对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

　　2、东森公司法定代表人吴某，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

　　3、佰石特公司及其法定代表人向某，未认真履行工程发包方职责，将空调安装工程发包给不具备安全生产条件的单位。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款的规定予以行政处罚。同时，佰石特公司与东森公司承担连带赔偿责任。

　　（三）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　在事故调查中未发现政府公职人员失职、渎职情况。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）佰石特公司：1、要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任；2、按照“四不放过”的原则，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的整治，认真吸取这次事故的教训，举一反三，认真开展事故警示教育活动，梳理完善相关安全生产管理制度和安全操作规程，加强对员工的安全生产教育培训，严格审核外包施工单位的安全生产条件和相应资质，加强对作业现场的监管。

　　（二）建议住建部门和各街道办事处要加强对“小散”工程的施工安全监督管理和业务指导，进一步加大安全生产教育宣传工作，全面提升辖区企业防范生产安全事故的能力。