南山街道腾讯数码大厦“6.15”一般高处坠落事故调查报告

　　日前，《南山街道腾讯数码大厦“6.15”一般高处坠落事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2019年10月29日

　　2019年6月15日19时许，在深圳市南山区南山街道腾讯数码大厦建筑工地发生一起高坠事故，中建三局集团有限公司钢结构安装工在安装固定钢梁内侧耳板时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约人民币110万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区总工会、南山公安分局、市住房建设局质安总站等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析，邀请区纪委监委派员参加事故调查。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为深圳市南山区南山街道腾讯数码大厦建筑工地钢梁安装区。事发时，中建三局集团有限公司钢结构安装工正在工地2号楼南侧1楼大厅雨棚钢梁上安装固定钢梁内侧耳板。

　　（二）工程概况

　　工程名称：腾讯数码大厦总承包工程，工程地点：深圳市南山区前海深港自贸合作区桂湾三路，总占地面积约24948平方米，包含两栋办公楼，为超高层商业办公楼。其中T1建筑面积约116141平方米，建筑高度230米；T2建筑面积约63969平方米，建筑高度155米。工程价款：6.28799247亿元人民币。

　　（三）事故相关单位情况

　　施工单位：中建三局集团有限公司（以下简称中建三局公司），住所：武汉市关山路552号,系有限责任公司，法定代表人：陈某元，经营范围：各类建筑工程总承包、施工、咨询、建筑技术开发与转让、机械设备租赁、路桥建设，建筑工程、人防工程设计，商品混凝土的生产和批发。

　　建设单位：腾讯数码（深圳）有限公司。

　　监理单位：中海监理有限公司（以下简称中海监理公司）。

　　2017年11月23日，腾讯数码（深圳）有限公司与中建三局公司签订《腾讯数码大厦项目总承包工程合同》，合同约定由中建三局公司承担腾讯数码大厦项目总承包工程施工。

　　（四）政府部门安全监管履职情况

　　该项目行业主管部门为市住房建设局质安总站。2018年12月，市住建局质安总站建设工程质量监督三部开始对该项目主体工程实施监督，截至事故发生，市住房建设局质安总站建设工程质量监督三部对该项目共计监督检查10次，监督频率约1.4次/月，符合住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》要求。累计签发责令整改通知书9份，停工整改通知书1份，对存在问题全部整改完毕。

　　事故发生后，市住房建设局质安总站立即责令该工程全面停工整改；对施工总承包单位中建三局公司红色警示3个月，对施工总承包单位项目经理马某阳红色警示3个月。6月17日，约谈了中建三局公司、建设单位、监理单位主要负责人，并在项目现场召开“6.15”事故现场安全警示教育会。

　　（五）现场勘查情况

　　事故发生的区域位于腾讯数码大厦建筑工地的钢梁安装区，发生的部位为正在安装耳板的最内侧钢梁，钢梁长度为8.96米，单体重量2.2吨。钢梁外侧防护采用两端各固定一个钢管立杆，水平方向敷设用两根横向的钢丝绳。作业人员通过钢管搭设的梯道上、下，梯道顶端设置一个作业平台。梯道设有踏步和扶手，扶手外侧挂有密目网，作业平台底部为钢筋栅栏，平台的防护栏利用搭建平台的钢管立柱做立杆，立杆高出平台底部1.15米，用短钢管做横杆，四周挂有密目网，（如图一、图二）。

图一  事故现场

　　图二  作业平台

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2019年6月15日19时许，工地钢结构班组安排工人李某明和吴某木一组、刘某贵和段某宏一组，共同对2号楼南侧1楼大厅雨棚位置的钢梁进行固定。李某明和吴某木先把工具从地面搬到作业平台上，然后隔着钢梁，在作业平台两侧对钢梁进行固定。大约半小时后，李某明突然听到响声，站起来查看，没有看到吴某木，随即呼喊其名字，吴某木没有回应。李某明于是翻过钢梁，看到吴某木的安全带挂在作业平台的钢管上，人悬吊在半空中，安全帽掉落到地上，李某明立即呼叫旁边的刘某贵和段某宏，他们三人一起将吴某木抬到地面。之后，工地派车将吴某木送往南山人民医院抢救，但终因抢救无效死亡。

　　经南山公安分局刑侦人员调查及法医鉴定，吴某木死亡原因

　　为重型颅脑损伤死亡，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

　　事故造成1人死亡，死者吴某木，男，48岁，四川人，系中建三局公司劳务队工人。

　　事故直接经济损失约人民币110万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故发生的原因

　　1、直接原因

　　据调查分析：吴某木安全意识淡薄，安全带低挂高用，其从作业平台上到钢梁顶部，不慎失足，发生坠落，在坠落过程中不断加速，头部撞击建筑物立柱，造成重型颅脑损伤而致死。

　　2、间接原因

　　（1）中建三局公司安全管理存在问题：1）现场安全管理不到位，事发时现场无安全管理人员，未及时发现和纠正工人翻越钢梁和不正确使用安全带的行为；2）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄；3）中建三局公司项目经理马某阳，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；4）中建三局公司安全总监罗某、分管安全生产的中建公司华南分局副总经理李某友在履行安全生产管理职责方面存在不足，未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。

　　（2）中海监理公司，未全面履行安全监理工作职责，未对事发施工位置进行有效巡查，未发现施工人员安全带低挂高用的错误佩戴行为，对施工现场监理不到位。

　　（二）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　五、对事故相关责任单位和责任人的处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　吴某木安全意识淡薄，安全带低挂高用，从作业平台上到钢梁顶部，应对事故负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1、中建三局公司未全面落实安全生产主体责任，现场安全管理不到位，对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由市住建部门依据《深圳市住房和建设局印发<关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）>的通知》（深建规〔2017〕11号）规定对其进行处理。

　　2、中建三局公司项目经理马某阳，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚,并由市住建部门依据《深圳市住房和建设局印发<关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）>的通知》（深建规〔2017〕11号）规定对其进行处理。

　　3、中海监理公司，现场监理不到位，建议由市住建部门依据《深圳市住房和建设局印发<关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）>的通知》（深建规〔2017〕11 号）规定对其进行处理。

　　4、中建三局公司安全总监罗某、分管安全生产的中建三局公司华南分局副总经理李某友在履行安全生产管理职责方面存在不足，建议由市住建部门依据《深圳市住房和建设局印发<关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）>的通知》（深建规〔2017〕11号）规定进行处理。

　　（三）责成事故责任单位内部处理的人员

　　责成中建三局公司、中海监理公司按照公司内部相关规定，分别对各自公司的其他责任人员进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）中建三局公司。一是要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任；二是要按照“四不放过”的原则，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的整治，认真吸取这次事故的教训，认真开展事故警示教育活动，梳理完善相关安全生产管理制度和安全操作规程，加强对工人的安全生产教育培训，加强对现场安全隐患的排查，全面提高安全生产意识和技能。

　　（二）中海监理公司。要建立健全公司的管理制度，对危险性较大的工序，要和施工人员同步上下班，全程监管，强化施工现场的安全检查，加大监理力度，及时发现各类生产安全事故隐患并督促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改。

　　（三）腾讯数码（深圳）有限公司。要认真开展事故警示教育活动，将事故信息通报至公司各在建工地，防止公司其他在建工地发生类似事故。

　　（四）市住房建设局质安总站。要认真分析研究有效遏制建筑施工领域事故多发势头的举措。一是要进一步加大项目监管力度。结合在监项目安全管理状况进行综合评估，判定监管级别，分别采取有针对性的监管措施，对安全风险大、管理水平低的企业要进行重点监管，增加监管频次，督促企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制，有效落实企业主体责任，消除施工安全隐患，提升现场安全管理水平。二是要进一步加强安全生产宣传教育。要收集近年来建筑施工领域生产安全事故典型案例，制作宣传教育片，要求各在监项目部组织全员学习，全面提高安全生产意识。要将执法和教育相结合，在执法检查过程中广泛宣传国家法律法规、国标行标和事故案例，做到检查一点、教育一片。