南山街道前海卓越金融中心二期“5.6”一般高处坠落事故调查报告

　　日前，《南山街道前海卓越金融中心二期“5.6”一般高处坠落事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2019年7月10日

　　南山街道前海卓越金融中心二期“5.6”一般高处坠落事故调查报告

　　2019年5月6日13时30分左右，在南山街道前海卓越金融中心二期, 广州孚姆新材料科技股份有限公司工人对1#楼连廊位置外墙GRC装饰板进行清洗维护作业时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约人民币135万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区住房建设局、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析，邀请区纪委监委机关派员参加事故调查。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为深圳市南山区南山街道前海卓越金融中心二期1#楼。事发时，广州孚姆新材料科技股份有限公司工人对1#楼连廊位置外墙GRC装饰板进行清洗维护作业。

　　（二）工程概况

　　工程名称：前海卓越金融中心二期1#楼GRC清洗维护工程，工程价款：人民币6万元，工程承包范围：裙楼、连廊及地铁商业庭GRC清洗维护。根据《深圳市小散工程和零星作业安全管理纳管暂行办法》规定，工程投资额在30万元以下或建筑面积在300平方米以下的公共建筑、商铺、办公楼、厂房等非住宅类房屋装饰装修属于小散工程，因此该工程为小散工程。

　　（三）事故相关单位情况

　　建设单位：深圳前海卓越汇康投资有限公司（以下简称前海卓越公司）。

　　总包单位：北京江河钢结构工程有限公司（以下简称北京江河公司），住所：北京市顺义区牛栏山镇东方路甲2号,其他有限责任公司。经营范围：钢结构及配套设备的制造；专业承包；钢结构及配套设备的设计、销售、检测；技术开发、技术咨询、技术服务。钢结构工程专业承包二级。

　　分包单位：广州孚姆新材料科技股份有限公司（以下简称广州孚姆公司），住所：广州市南沙区望江二街1号901房,其他股份有限公司(非上市)。经营范围：批发业；研究和试验发展。

　　事发汽车起重机出租单位：深圳市恒运吊装运输有限公司（以下简称恒运公司），住所：深圳市南山区西丽街道龙井村西区51栋702,有限责任公司(自然人独资)。经营范围：搬运装卸服务；工程机械设备的租赁等。

　　经查，2019年3月，前海卓越公司与北京江河公司签订了《前海卓越金融中心二期1#楼清洗维护合同》，合同约定由北京江河公司承包前海卓越金融中心二期1#楼清洗维护工程。2019年3月11日，北京江河公司与广州孚姆公司签订了《前海卓越金融中心二期1#楼GRC清洗维护合同》，北京江河公司将前海卓越金融中心二期1#楼GRC装饰板清洗维护工程分包给广州孚姆公司。2019年4月20日，广州孚姆公司口头协议租用了恒运公司的汽车起重机和操作员。

　　（四）现场勘查情况

　　1、事发现场汽车起重机，型号为XZJ5326JQZ25K，车牌号为粤BXXXXX，经测量汽车起重机幅度约25m，起升高度约7m。　　

　　2、事发现场汽车起重机臂端固定着高空作业施工平台上横梁。高空作业施工平台的上横梁由50mm×50mm两根方管组成，壁厚2.5mm。

高空作业施工平台上横梁

　　3、事发现场汽车起重机臂端脱落的高空作业施工平台。该施工平台长1.46m,宽0.67m，栏杆高1.02m，吊臂长0.78m。　　

高空作业施工平台

　　4、高空作业施工平台的上横梁与平台吊臂采用了焊接方式连接，焊口断面显示焊接质量差，多处是陈旧裂纹断口，焊口经过多次焊接。　

高空作业施工平台吊臂焊口

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2019年4月20日，广州孚姆公司为完成外墙GRC装饰板清洗维护作业,口头协议租用了恒运公司的汽车起重机和操作员。恒运公司按照广州孚姆公司的作业要求，在汽车起重机臂端安装高空作业施工平台（该施工平台由恒运公司提供）。2019年5月6日13时左右，广州孚姆公司工人杨某国、彭某军和恒运公司的汽车起重机操作员谭某政，三人到前海卓越金融中心二期1#楼进行外墙清洗维护作业。当时杨某国乘坐改装的汽车起重机高空作业施工平台，佩戴了安全帽、安全带，并将安全带系在了高空作业施工平台吊臂处，彭某军负责在地面为杨某国递送作业工具和材料，谭某政则在杨某国的手势指挥下，操作汽车起重机吊臂，将其运送到指定位置后，杨某国开始对外墙GRC装饰板进行清洗维护作业。13时30分左右，在操作室的谭某政看到高空作业施工平台横梁两端先后发生断裂，杨某国随高空作业施工平台一起坠落至地面。谭某政和彭某军马上跑过去，看到杨某国头部流血，彭某军扶住杨某国，谭某政拨打了120急救电话并报了警，120到达现场后，医务人员检查发现杨某国已经死亡。

　　经南山公安分局刑侦人员调查及法医鉴定，杨某国死亡原因为高坠，排除他杀。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者杨某国，男，47岁，湖北人，系广州孚姆公司的工人。

　　事故造成直接经济损失约人民币135万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故发生的原因

　　1、直接原因

　　（1）恒运公司按照广州孚姆公司的施工要求，在汽车起重机臂端安装高空作业施工平台，并提供给广州孚姆公司载人开展外墙GRC装饰板清洗维护作业。

　　（2）高空作业施工平台横梁与平台吊臂连接采用焊接方式（受力状态不理想），焊接质量差，焊口经过多次焊接，多次使用中产生陈旧裂纹。且作业时汽车起重机处于幅度较大，起升高度偏低的状态，转臂时臂端会有摇晃。

　　（3）杨某国安全意识淡薄，违反起重机械安全规程，乘坐改装的汽车起重机高空作业施工平台进行作业。

　　2、间接原因

　　（1）广州孚姆公司安全生产管理存在问题：1）违反起重机械安全规程，使用改装的汽车起重机高空作业施工平台载人作业；2）事发时作业现场无安全管理人员，对作业现场安全管理不到位；3）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄；4）广州孚姆公司法定代表人李某，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　（2）北京江河公司安全生产管理存在问题：1）将工程发包给不具备安全生产条件的单位；2）事发时作业现场无安全管理人员，未及时发现和制止广州孚姆公司工人的违规作业；3）北京江河公司项目经理张某坤，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查分包单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　（二）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　五、对事故相关责任单位和责任人的处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　杨某国安全意识淡薄，违反起重机械安全规程，乘坐改装的汽车起重机高空作业施工平台进行作业，对事故发生应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1、广州孚姆公司违反起重机械安全规程，对作业现场安全管理不到位，对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，对事故发生负有主要责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

　　2、广州孚姆公司法定代表人李某，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

　　3、北京江河公司将工程发包给不具备安全生产条件的单位，未及时发现和制止广州孚姆公司工人的违规作业，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

　　4、北京江河公司项目经理张某坤，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查分包单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

　　（三）政府相关单位人员履职情况的调查意见

　　在事故调查中未发现政府公职人员失职、渎职情况。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）责成北京江河公司按照“四不放过”的原则，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的整治，认真吸取事故教训，举一反三，严格审查分包工程项目作业单位的相关资质和安全生产条件，加强作业现场的统一监督管理，加强对工人的安全生产教育培训，加强对作业现场安全隐患的排查治理。

　　（二）各街道办事处要按照相关法律法规加强对“小散”工程的施工安全监督管理，及时发现并消除安全隐患，进一步加大安全生产教育宣传工作，全面提升辖区企业防范生产安全事故的能力。