西丽街道清华同方信息港二期工程“3.29”一般高坠事故调查报告

　　日前，《西丽街道清华同方信息港二期工程“3.29”一般高坠事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

 2019年5月27日 　　

西丽街道清华同方信息港二期工程“3.29”一般高坠事故调查报告

　　2019年3月29日9时30分许，在位于南山区西丽街道乌石头路西侧的清华同方信息港二期工程工地，施工单位四川航天建筑工程有限公司在25楼卸料平台进行材料吊运作业时，一名塔式起重机信号司索工不慎从卸料平台坠落至地面(坠落高度约119米)，在送医院抢救途中死亡，直接经济损失约120万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、市住房建设局质安总站、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组，同时邀请了南山区纪委监委机关，聘请了相关专业机构的技术专家参与了事故调查。

　　事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，经过周密细致的现场勘察、调查取证、技术鉴定、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生地点情况

　　事故发生地点为南山区西丽街道乌石头路西侧的清华同方信息港二期工程工地，事发时施工单位四川航天建筑工程有限公司正在进行建筑材料吊运作业。

　　图一：事故发生地点位置图

　　图二：事发工地概貌

　　（二）事故发生单位情况

　　四川航天建筑工程有限公司（以下简称四川航天建筑公司）。该公司系清华同方信息港二期工程的施工总承包单位。

　　该公司统一社会信用代码：91510112210450739B，注册地址：四川省成都经济技术开发区（龙泉驿区）成龙大道三段388号16号楼；法定代表人：陈某华；成立日期：1985年04月04日；营业期限至：3999年01月01日；注册资金：30000万元人民币;企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；经营范围：房屋建筑工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；公路工程施工总承包；土石方工程专业承包；钢结构工程专业承包；起重设备安装工程专业承包；建筑装修装饰工程专业承包；消防设施工程专业承包；机电安装施工总承包；建筑幕墙工程专业承包；水利水电工程施工总承包；地基与基础工程专业承包；公路交通工程专业承包（交通安全设施分项）；土地整理；建筑工程设计；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务；建筑机械租赁、汽车配件、预制构件、建筑材料、房屋租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动；未取得相关行政许可（审批），不得开展经营活动）。

　　（三）事故相关单位情况

　　1.深圳同方股份有限公司（以下简称深圳同方公司）。该公司系清华同方信息港二期工程的建设单位。

　　该公司统一社会信用代码：914403007230352664；注册地址：深圳市南山区高新科技园北区清华同方信息港A栋首层；法定代表人：邓某勤；成立日期：2000年7月28日；营业期限：自2000年7月28日至2050年7月28日；注册资金：12000万元人民币;自有物业租赁；物业管理；文化活动策划；会议服务；兴办实业（具体项目另行申报）。企业类型：股份有限公司；经营范围：自有物业租赁；物业管理；文化活动策划；会议服务；兴办实业（具体项目另行申报）；食堂。

　　2.深圳市合协建筑机械租赁有限公司（以下简称合协机械租赁公司）。该公司系清华同方信息港二期工程塔式起重机的出租单位， 2018年3月10日，四川航天建筑公司与合协机械租赁公司签订了《塔式起重机租赁合同》，合同约定：由合协机械租赁公司提供每台塔式起重机两名司机、四名司索工，工资由合协机械租赁公司支付，塔式起重机司机、司索工必须配合四川航天建筑公司的工作安排。

　　该公司统一社会信用代码：91440300571971628D，注册地址：深圳市宝安区新安街道41区8号楼（华丰新安青年创业基地）三A楼3A21号；法定代表人：刘某斌；成立日期：2011年3月31日；营业期限：自2011年3月31日至2021年3月31日；注册资金：50万元人民币;企业类型：有限责任公司；经营范围：电梯、自动人行道、起重机械及其零部件的销售、上门安装、上门维修（需取得特种设备安全监督机构办理的许可证或资质证书方可经营）；机械设备租赁。（法律、行政法规、国务院决定规定在登记前须经批准的项目除外）。

　　3.深圳市鸿业工程项目管理有限公司（以下简称深圳鸿业公司）。该公司系清华同方信息港二期工程的施工监理单位。

　　该公司统一社会信用代码：91440300618815885U，注册地址：深圳市南山区南新路1173号北头豪苑办公楼6楼；法定代表人：贺某红；成立日期：1993年4月9日；营业期限：永久经营；注册资金：300万元人民币;企业类型：有限责任公司；经营范围：工程项目管理、建设监理业务；工程招标代理、工程造价咨询。

　　（四）事故工程情况

　　1.基本情况：清华同方信息港二期项目为新建产业研发用房，只有1栋超高层（地上32层，地下3层），总建筑面积约7万平方米，建筑高度约162米。该项目于2018年5月1日开工，计划竣工时间为2021年12月31日，工程造价约2.35亿元。现主体施工至137.2米（28层）。

　　2.合同情况：2018年3月26日，深圳同方公司与四川航天建筑公司签订了《施工合同》（合同编号：QHTF-2018001）。合同约定：工程承包范围为基础工程，主体结构工程（钢筋混凝土工程、砌体工程），装饰装修工程（金属门窗工程、幕墙工程、砌体抹灰工程），通风与空调工程，建筑给排水工程，建筑电气工程，智能建筑工程，屋面及防水工程，建筑节能工程，消防工程，室外工程等。

　　3.审批情况：该工程于2018年4月16日取得了市住房建设局审批的《建筑工程施工许可证》（工程编号：4403002017003502）。

　　（五）人员伤亡和经济损失情况

　　事故造成1人死亡，直接经济损失约120万元人民币。死者包某江，男，41岁，河南罗山人。包某江于2019年2月16日与合协机械租赁公司签订劳动合同，系该公司塔式起重机信号司索工，经三级安全教育和安全技术交底后进入本项目工地。

　　二、事故发生经过和事故救援、善后处置情况

　　图三：事发卸料平台照片

　　经调查，2019年3月29日早上9时30分许，工地塔式起重机信号司索工包某江在25楼卸料平台上，准备指挥将一捆支模木方调运到28楼时，不慎从卸料平台直接坠落至地面。在地面执勤的一名工地保安员和几名工人发现包某江坠落后，立即用工地的汽车将其送至宝安恒生医院抢救。3月29日11时许，包某江经医院确认死亡。事故发生后，四川航天建筑公司向高新派出所等单位进行了报告。

　　经南山公安分局刑侦调查和法医鉴定，包某江死亡符合高坠，排除他杀。

　　图四：包某江坠落地面位置照片

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）现场勘查情况

　　经现场勘查及专家技术鉴定，事发位置附近设施设备及周边情况如下：

　　图五：包某江坠落地面位置照片

　　图六：25层作业平台附近照片

　　事发卸料平台距离地面高度约119米，系方钢管、钢板结构，包某江坠落在地面的位置位于该卸料平台梯形豁口正下方。平台为长方形，长宽尺寸为4.4米×2.2米，护板高1.52米，在平台外侧有一个梯形豁口，豁口上边长1.08米、下边长0.79米，豁口处护板高度为0.74米，在豁口上沿左右两侧各焊有两个直径约0.25米钢管，钢管用于安装可拆卸的护栏，事发时可拆卸的护栏处于未安装状态，0.74米的护板高度不符合国家关于护栏设置有关规定要求（见图五）。25层四周均设置有防护钢网，未发现可能致人坠落的孔洞、裂缝或破损等情形（见图六）。

　　（二）直接原因

　　1.卸料平台距离地面高度119米，事发时豁口处未按规定将安全护栏装上，此处护板高度仅0.74米，属于不安全的作业环境。

　　2.死者包某江作为特种作业人员，安全意识淡薄，违章作业，在靠近不安全的卸料平台豁口处指挥吊运作业，导致自己不慎坠落至地面死亡。

　　（三）间接原因

　　施工单位主要负责人、安全管理人员，履行安全生产职责方面均存在不同程度的问题，是事故发生的间接原因。

　　一是安全教育培训不到位。四川航天建筑公司组织了三级安全教育、日常大课教育和班前教育，有影像资料和教育记录。但由于安全教育培训重形式、轻内容，有效性、针对性不强，致使工人安全意识淡薄。

　　二是安全技术交底不到位。四川航天建筑公司罗某彬、牛某军、钟某明对包某江针对起重指挥作业进行了技术交底，但并没有交待司索工要经常使用的作业平台的安全注意事项和安全风险，致使包某江、黄某妹等工人对作业场所的安全风险认识不清，盲目在119米高的不安全环境下作业。

　　三是作业现场安全管理不到位。现场工人违反吊运作业的申请程序，导致吊运作业现场没有得到安全管理人员的有效监管；现场安全管理人员未及时发现并消除塔式起重机指挥作业存在的安全隐患。

　　（四）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任认定及处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　包某江违章作业，对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.四川航天建筑公司：作为施工总承包单位，对工人的教育培训和安全技术交底不到位，对作业现场的安全管理和隐患排查不到位，未及时发现并消除塔式起重机指挥作业存在的安全隐患，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定予以行政处罚，并建议由深圳市建设行政主管部门依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》的规定对其进行处理。

　　2.陈某峰：作为四川航天建筑公司在施工现场的安全生产第一责任人，未认真落实安全生产管理责任，作业现场组织管理不到位，未及时发现、整改作业现场安全方面存在的问题，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定予以行政处罚，并建议由深圳市建设行政主管部门依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》的规定对其进行处理。

　　（三）建议以其他方式处理的单位和人员

　　四川航天建筑公司安全主任牛某军、安全员张某、宋某：履行安全监督管理职责不到位，未及时发现并消除塔式起重机指挥作业存在的安全隐患。责成四川航天建筑公司按照公司内部相关规定对以上人员进行处理，并将处理结果报南山区安委办。

　　（四）政府相关管理单位人员处理意见

　　在事故调查中未发现政府公职人员失职、渎职情况。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）责成四川航天建筑公司严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任。一是按照“四不放过”的原则，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的排查整治，认真吸取这次事故的教训，加强对工地现场安全隐患的排查，认真开展事故警示教育活动，加强对施工作业人员的安全生产教育培训和安全管理，全面提高安全生产意识；二是健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对《塔式起重机安全操作规程》等操作规程进行全面梳理，改善施工工法，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平。

　　（二）深圳同方股份有限公司要按照《建设工程安全生产管理条例》进一步落实建设单位职责，加强对本单位在建工地现场安全生产工作情况的检查，督促施工单位落实安全生产主体责任，督促施工单位提高安全教育培训效果、保证安全生产经费投入、改进施工作业操作规程，为作业工人提供良好的安全生产环境。

　　（三）市住房建设局质安总站要进一步加强南山区内市管在建工地的安全生产专业监管，督促企业落实相关安全措施，并组织相关企业召开现场会，改进卸料平台设置规范，避免类似事故再次发生。西丽街道办要进一步强化安全生产“属地管理”职责，督促相关企业落实企业安全生产主体责任，抓好安全生产培训宣传教育，筑牢企业负责人、从业人员安全生产思想防线，打牢安全生产工作基础，严防各类事故发生。