粤海街道深圳喜之郎大厦“3.23”一般高处坠落事故调查报告

　　日前，《粤海街道深圳喜之郎大厦“3.23”一般高处坠落事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

2019年5月27日

粤海街道深圳喜之郎大厦“3.23”一般高处坠落事故调查报告

　　2019年3月23日7时52分许，在粤海街道中心路深圳喜之郎大厦，江油市城建建筑劳务开发有限公司安排4名工人对负二楼至负一楼地下车库车行联络通道出口方向上方的天花板安装排污管道时，造成1名施工人员高处坠落死亡，直接经济损失120万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区住房建设局、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组，并邀请区纪委监委机关派员参加事故调查。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为深圳市南山区粤海街道中心路深圳喜之郎大厦负二楼至负一楼地下车库车行联络通道。事发时，江油市城建建筑劳务开发有限公司正在对负二楼至负一楼地下车库车行联络通道出口方向上方的天花板安装排污管道。

　　图一 事发地理位置图

　　（二）工程概况

　　工程名称：喜之郎大厦19#、20#店铺室内装饰工程劳务分包工程，工程价款：10.98万元，工期：70天。该工程施工对象喜之郎大厦19#、20#店铺的总面积为133平方米。根据《深圳市小散工程和零星作业安全管理纳管暂行办法》规定，工程投资额在30万元以下或建筑面积在300平方米以下的公共建筑、商铺、办公楼、厂房等非住宅类房屋装饰装修属于小散工程，因此该工程为小散工程。

　　（三）事故相关单位情况

　　发包单位：深圳市维特装饰设计工程有限公司 （以下简称维特装饰公司），统一社会信用代码：91440300MA5ECMGF9F，住所：深圳市南山区南山街道南山大道东南侧南园枫叶公寓A座2619,企业类型：有限责任公司(自然人独资)，法定代表人：曾某。经营范围：装饰工程的设计、施工、技术咨询等。该公司具有建筑装修装饰工程专业承包贰级资质证书。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2017〕023427。

　　施工单位：江油市城建建筑劳务开发有限公司（以下简称江油劳务公司），统一社会信用代码：91510781735896127F，住所：江油市锦绣花园3期环形楼2楼4号,企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：蹇某。经营范围：建筑劳务作业分包；机械设备租赁。该公司具有模板脚手架专业承包资质，施工劳务资质。安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字〔2005〕000859。事发时，江油城建公司施工人员正在从事水电安装部分的作业，为店铺的卫生间安装排污水管，准备接入深圳喜之郎大厦排污管网。

　　维特装饰公司与江油劳务公司于2019年2月20日签订了《19#、20#店铺室内装饰工程劳务分包合同》，维特装饰公司为甲方，江油劳务公司为乙方，合同内容约定施工范围包括：装修、水电安装、装饰有关的设备安装等。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　经调查，2019年3月22日，张某伍（死者）等4人根据江油劳务公司项目负责人王某安排开始进行19#、20#店铺室内装饰工程排污水管安装。张某伍等4人在施工作业点（负二楼至负一楼地下车库车行联络通道出口方向拐弯处），搭设了三层约6米高的门式脚手架作为作业平台，然后从地面攀爬到作业平台上进行天花板上的排污水管安装，当天安装了长约2米的排污水管后收工（如图二）。3月23日早上7点40分左右，王某开完班前教育会之后，张某伍等4人继续进行排污水管安装作业， 7时50分左右，张某伍攀爬至门式脚手架第二层至第三层中间位置（约5米）时意外坠落。

　　事故发生后，在场的工友邓某珍立即给江油劳务公司项目负责人王某打电话报告，同时拨打急救120电话。大约8点整，王某赶到现场，查看了张某伍的受伤情况，并安排其他工人在喜之郎大厦门口等待急救车。大约8时10分左右，急救车到达后立即将张某伍送到南山医院进行抢救，当天下午 16时09分，张某伍经救治无效死亡。

　　经南山公安分局刑侦人员调查及法医鉴定，张某伍死亡原因为高坠致颅脑损伤，排除他杀。

　　图二 事发时需要安装的排污水管

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡，死者张某伍，男，51岁，四川省江油市人。

　　事故造成直接经济损失约120万元人民币，主要包括丧葬费、一次性工亡补助金、女儿抚恤金、家庭交通费和家庭困难补助，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）现场勘查情况

　　1、事故地点为大厦负二楼至负一楼地下车库车行联络通道出口方向拐弯处，斜坡坡度为0.133（如图三）。架设了三层门式脚手架，底部安装了丝杆以保证脚手架水平，但无可靠防止脚手架晃动、倾倒的措施（如图四）。每层高度约为1.93m，总高度约6米，未见安全警示牌，无上下脚手架的斜梯等专用通道。（如图五）。

　　2、根据现场其他工人描述和现场情况，张某伍在攀爬脚手架时没有系挂安全带。3月22号施工结束后，工人们就把安全带全部留在脚手架顶部，在未系挂安全带的情况下从脚手架顶部下到地面（如图六）。

　　图三 事故地点

　　图四 门式脚手架情况

　　图五 单层门式脚手架高度

　　图六 门式脚手架上部情况

　　（二）事故发生的原因

　　1、直接原因

　　（1）张某伍安全意识淡薄，高空作业未按要求系挂安全带，违反《建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范》9.0.15条规定攀爬脚手架，未意识到攀爬脚手架存在的安全风险；

　　（2）现场使用的门式脚手架未设置上下脚手架的斜梯等专用通道，致使施工人员只能攀爬上下脚手架，存在严重安全隐患。

　　2、间接原因

　　江油劳务公司存在问题：（1）对工人安全教育和安全技术交底不到位，流于形式，致使工人安全意识淡薄；（2）项目负责人王某疏于施工现场安全管理，对施工现场安全检查不到位，未发现和制止工人未系安全带攀爬脚手架上下作业的违章行为。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故相关责任单位和责任人的处理建议

　　（一）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1、江油劳务公司未全面落实安全生产主体责任，现场使用的门式脚手架存在安全隐患，对工人安全教育和安全技术交底不到位，流于形式，致使工人安全意识淡薄，对事故发生负有主要责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对江油劳务公司予以行政处罚。

　　2、江油劳务公司项目经理王某，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对王某予以行政处罚。

　　（二）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　在事故调查中未发现政府公职人员失职、渎职情况。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）责成江油劳务公司按照“四不放过”的原则，认真吸取事故教训，举一反三，加强对施工人员的警示教育，杜绝违章作业，提升施工人员的安全意识；认真组织管理人员对施工现场进行安全大检查，严格做好施工现场的各项安全防护措施，消除各类生产安全事故隐患，为施工人员创造良好的安全生产条件。

　　（二）物业管理单位要全面落实物业管理职责，加强对施工物业的安全巡查频次和力度，及时发现事故隐患并督促施工单位整改。

　　（三）各街道办事处要加强对小散工程的施工安全监督管理，区住建部门要加强业务指导，杜绝使用不符合安全要求的设备设施，大力推广使用安全梯、高处作业安全操作平台等新型安全防护用品，提高高空作业安全系数。