蛇口街道万科蛇口公馆“1.18”一般高处坠落事故调查报告

　　日前，《蛇口街道万科蛇口公馆“1.18”一般高处坠落事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2019年3月26日

　　蛇口街道万科蛇口公馆“1.18”一般高处坠落事故调查报告

　　2019年1月18日9时20分左右，在南山区蛇口街道万科蛇口公馆3栋33楼天台，2名工人在进行外墙施工吊篮支架移位过程中，发生一起高处坠落事故，造成1名施工人员当场死亡，直接经济损失150万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区安监局、区住建局、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加事故调查。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为万科蛇口公馆（以下简称“蛇口公馆”）3栋33楼天台。蛇口公馆共有3栋高层住宅楼，已于2018年11月24日完成主体工程施工并经南山区住建部门竣工验收，待交付业主使用。事发时，深圳市深业泰然建设工程有限公司正在对住宅楼外立面幕墙玻璃进行清理、撕膜等交付业主使用前的相关工作。

图一  事发地点概况

　　（二）事故相关单位情况

　　1、蛇口公馆建设单位：深圳市万科南苑房地产开发有限公司，统一社会信用代码：91440300192188430W，住所：深圳市盐田区大梅沙环梅路33号万科中心总部大楼5楼G区,企业类型：有限责任公司，法定代表人：陆荣某秀。经营范围：房地产开发及商品房销售等。

　　2、蛇口公馆施工总承包单位：湖南建工集团有限公司（以下简称“湖南建工公司”），统一社会信用代码：9143000018376036XT，住所：长沙市天心区芙蓉南路一段788号,企业类型：有限责任公司(国有独资)，法定代表人：叶某平。经营范围：从事境内外各类建设工程的承包、设计、施工、咨询及配套设备、材料、构件的生产、经营、销售，建筑技术开发与转让，机械设备租赁，房地产开发经营及咨询，城市基础设施的投资建设等。湖南建工公司具备建筑工程施工总承包特级、水利水电工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级、地基基础工程专业承包壹级资质。

　　3、幕墙工程分包单位为深圳市深业泰然建设工程有限公司（以下简称“泰然公司”），该公司为蛇口公馆住宅楼幕墙工程的专业分包单位。统一社会信用代码：914403001922554453，住所：深圳市福田区车公庙泰然6路管理楼4楼西,企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：杨某。经营范围：铝合金等金属门窗、玻璃幕墙、金属栏栅的设计、安装及销售；可承担单位工程造价1200万元及以下建筑室内、室外装修装饰工程（建筑幕墙工程除外）的施工。铝合金等金属门窗、玻璃幕墙、金属栏栅的制作、加工等。泰然公司具备建筑幕墙工程设计与施工壹级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包叁级资质。

　　4、幕墙施工吊篮出租单位：深圳市宏安泰吊篮租赁有限公司（以下简称“宏安泰公司”），统一社会信用代码：91440300MA5EK2214Y，住所：深圳市福田区华强北街道华发北路25号振华数码城2A042-043,企业类型：有限责任公司(自然人独资)，法定代表人：朱某根。经营范围：钢结构施工升降吊篮、高层施工智能升降平台、活动式组合施工钢架、钢管、扣件、脚手架、门式脚手架、擦窗机、电动吊篮、高层建筑爬架、附着式脚手架、外悬轨、电动葫芦、建筑升降机、钢架脚手架等租赁销售。无吊篮安装、拆卸资质。

　　5、施工监理单位：深圳市邦迪工程顾问有限公司（以下简称“邦迪顾问公司”），统一社会信用代码：914403001922440336，住所：深圳市福田区深南中路求是大厦西座2009室,企业类型：有限责任公司，法定代表人：周某。经营范围：房地产经纪咨询；工程项目管理与咨询；建设监理与咨询业务等。

　　6、政府部门安全监管单位：蛇口公馆按规定办理了报建审批手续，在主体施工时，南山区施工安全监督站对其实施安全监管。2018年10月24日，蛇口公馆项目就完成了竣工验收，并出具了《建筑工程竣工验收报告》。根据有关规定，竣工验收完成后，南山区施工安全监督站自动结束对该项目的管理。

　　（三）涉及吊篮施工的相关情况

　　在蛇口公馆主体工程施工时，湖南建工公司与泰然公司依据相关建筑法规签订了《深圳市建设工程施工专业分包合同》，将蛇口公馆主体幕墙门窗工程分包给泰然公司进行施工。合同内容约定的施工范围包括：铝板幕墙、玻璃幕墙、系统门窗、百叶、玻璃栏板、护窗栏杆、雨棚、铝合金装饰线条灯制作安装。工程价款：7338万元。

　　因幕墙工程需要使用施工吊篮，泰然公司与宏安泰公司签订了《吊篮租赁合同》及补充协议，约定了吊篮的安装、拆卸、移位费用和吊篮月租金。签订合同后，宏安泰公司向泰然公司提供了吊篮专项施工方案，后泰然公司将该方案提交邦迪顾问公司审核。根据吊篮专项施工方案，宏安泰公司安排谢某远、谢某前负责吊篮安装、拆卸、移位服务。经调查，谢某前、谢某远（二人为父子关系）,不是宏安泰公司的工人，而是与该公司长期合作的散工，按约定的单价实时结算劳务费，二人持有建筑施工特种作业操作资格证，经核实均为假证。

　　在施工过程中，因吊篮移位作业比较频繁、复杂，需要先拆卸后再换地方重新安装，宏安泰公司与泰然公司双方在移位费用上一度存在分歧，后未达成一致。2018年8月底，宏安泰公司在向泰然公司按之前合同约定申请结算费用之后，就提出终止提供吊篮移位服务。鉴于此，泰然公司就直接与谢某前、谢某远合作，并单独向他们支付吊篮移位费用，直至2019年1月18日事故发生。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　蛇口公馆主体施工竣工交付业主使用之前，泰然公司的工人要乘坐施工吊篮上上下下的在住宅楼外立面对幕墙玻璃进行清洁、撕膜等工作。2019年1月18日9时20分，根据当天的工作计划，泰然公司项目经理梁某锋安排谢某远、谢某前对蛇口公馆3栋33楼楼顶的吊篮支架进行移位以变换吊篮的工作面。谢某前爬到天台上约6.6米高的女儿墙上拆卸搭在上面的支架横梁，由于女儿墙上没有设置安全带锚定点，他随即将身上的安全带直接系挂在了支架横梁上，谢某远则在支架下面拆卸配重，二人一上一下同时作业，在作业过程中，支架突然倾倒，直接把在女儿墙上作业的谢某前拽下，谢某前的安全绳挂钩还挂在支架横梁上，来不及解开，支架倾倒，将其摔在天台地面。

　　事故发生后，谢某远立即拨打了120急救电话和110报警电话，随后打电话通知了泰然公司的项目经理梁某锋和现场管理人员庄某武，梁某锋和庄成武带领几个工友赶到33楼一起将谢某前从天台抬到了楼下电梯口，并派人到门口去引导救护车。大约9时40分左右，120到达事故现场，医务人员立即对谢某前进行抢救，大约抢救了半个小时，宣布谢某前已经死亡。

　　经南山公安分局刑侦人员调查及法医鉴定，谢某前死亡原因为颅脑损伤，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡，死者谢某前，男，安徽人，49岁。

　　事故造成直接经济损失约150万元人民币，主要为丧葬补助金、一次性工亡补助金、一次性抚恤金、人道主义补偿金等。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）现场勘查情况

　　1、蛇口公馆3栋33楼天台上有二组高处作业吊篮，有一组高处作业吊篮仍然在用，另一组高处作业吊篮已拆走一根支架，另一根支架在天台面上，两组配重堆在旁边（见图二）。

　图二 蛇口公馆3栋33楼天台

　　2、后支架高度6.6米，前梁长1.7米，中、后梁长4米（见图三）

　　图三 吊篮支座

　　3、天台女儿墙宽度900mm，无防护栏杆，无挂安全带的锚定点（见图四）。

　　图四 蛇口公馆3栋33楼天台女儿墙

　　（二）事故发生的原因

　　1、直接原因

　　（1）蛇口公馆3栋33楼天台女儿墙上没有牢固的安全带锚定点，谢某前直接把安全带系挂在将要拆卸的吊篮支架横梁上，支架倾倒时，直接将其谢某前拽下摔在天台地面，导致事故发生。

　　（2）经查，谢某前、谢某远未经正规特种作业培训考核合格，持假特种作业证从事特种作业施工活动，不具备吊篮施工安全生产能力。

　　2、间接原因

　　（1）泰然公司安全生产管理存在问题：违法将吊篮安装、拆卸工程发包给不具备资质的单位；未认真审查并发现宏安泰公司不具备吊篮安装资质，未认真审查并发现施工人员持假建筑施工特种作业操作资格证；未全面履行安全监理工作职责，疏于对施工现场安全的监督管理，未对施工现场非常规高处作业吊篮的安装、拆卸实行旁站监督。

　　（2）宏安泰公司安全生产管理存在问题：无资质违法承接吊篮安装、拆卸工程；未审查发现谢某远、谢某前等人持假建筑施工特种作业证；违规出具专项施工方案。

　　（3）邦迪顾问公司安全生产管理存在问题：未认真审查施工方案、施工单位资质和施工人员资格，未发现施工方案中的吊篮安装单位不具备安装资质，未发现施工人员持假建筑施工特种作业操作资格证；疏于施工现场安全管理，未对施工现场非常规高处作业吊篮的安装、拆卸实行旁站监督。

　　（4）湖南建工公司安全生产管理存在问题：事故发生时，蛇口公馆现场的安全生产管理尚由湖南建工公司统一协调管理，在主体竣工验收后和交付使用前的空档期，该公司未能全面履行施工总承包单位对施工现场的安全管理职责，未对分包单位的吊篮施工作业进行监督。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故相关责任单位和责任人的处理建议

　　（一）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1、泰然公司未全面履行安全生产管理职责，违法将吊篮安装、拆卸工程发包给不具备资质的单位；未认真审查并发现宏安泰公司不具备吊篮安装资质，未认真审查并发现施工人员持假建筑施工特种作业操作资格证；未全面履行安全监理工作职责，疏于对施工现场安全的监督管理，未对施工现场非常规高处作业吊篮的安装、拆卸实行旁站监督，对事故发生负有管理责任。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对深业泰然公司予以行政处罚。

　　2、泰然公司项目经理梁某锋，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对梁某锋予以行政处罚。

　　3、湖南建工公司未全面履行施工总承包施工现场的统一协调管理职责，未对施工现场非常规高处作业吊篮的安装、拆卸实行旁站监督，对事故发生负有管理责任。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对湖南建工公司予以行政处罚。

　　4、湖南建工公司项目经理夏某华，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对夏同华予以行政处罚。

　　5、宏安泰公司无资质违法承接吊篮安装、拆卸工程；与无建筑施工特种作业操作资格证人员合作从事特种作业。建议由南山区建设行政主管部门依据相关法律法规的规定对其进行处理。

　　6、邦迪顾问公司未认真审查施工方案、施工单位和施工人员资质，未发现施工方案中的吊篮安装单位不具备安装资质，未发现施工人员持假建筑施工特种作业操作资格证；疏于施工现场安全管理，未对施工现场非常规高处作业吊篮的安装、拆卸实行旁站监督，对该项目现场安全生产工作监理不到位。建议由南山区建设行政主管部门依据相关法律法规的规定对其进行处理。

　　（二）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　在事故调查中未发现政府公职人员失职、渎职情况。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）泰然公司要严格按照安全生产相关法律法规要求落实安全生产主体责任，严把源头关，在签订相关合同的时候就认真对承包单位资质、施工人员资格进行严格审查，确保承包单位资质和施工人员资格合法有效；加强对施工现场的安全管理，对危险性大的施工工艺实行旁站监督。

　　（二）宏安泰公司要严格按照经营许可范围开展生产经营活动，严禁从事经营范围以外的吊篮安装、拆卸等活动；要认真按照安全生产法律法规建立本公司的安全生产管理体系。

　　（三）邦迪顾问公司必须全面履行监理职责，要严格审查施工组织、施工方案、施工工艺是否合理、科学，安全、质量是否符合要求，单位资质、人员资格是否齐全有效；对危险性较大的施工工艺实行旁站管理，督促施工单位严格按照施工方案进行施工。

　　（四）湖南建工公司要认真吸取事故教训，加强对施工人员的警示教育，加强对工地的统一协调管理和安全生产检查，尤其是要对危险性大的施工工艺实行旁站监督、指导，严防生产安全事故的发生。

　　（五）深圳市万科南苑房地产开发有限公司作为开发商要举一反三，加强督促各施工单位的安全生产管理，认真落实安全生产主体责任，无论工程是在竣工前还是竣工后，都要严格依法依规抓好施工作业的安全管理工作；认真开展事故警示教育活动，将事故信息通报至公司各在建工地，防止事故发生。

　　（六）南山区住建局要举一反三，加强行业安全监管，严厉打击施工单位无资质承揽工程的违法行为，严肃查处特种作业人员无证上岗、持假冒特种作业证上岗作业行为，从严查处生产经营单位对特种作业人员持证情况不查验、默许特种作业人员无证上岗或持假证上岗行为，保持严格监管、持续监管的高压态势。