蛇口街道海境界家园二期建筑工地“11.23”一般物体打击事故调查报告

　　日前，《蛇口街道海境界家园二期建筑工地“11.23” 一般物体打击事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2019年1月28日

　　2018年11月23日16时51分，在南山区蛇口街道海境界家园二期建筑工地D座负2层，发生一起物体打击事故，造成1名施工作业人员死亡，直接经济损失166万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区安监局、市住房和建设局质安总站、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加事故调查。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为深圳市南山区海境界家园二期建筑工地D座负2层。事发时，施工单位河北建工集团有限责任公司正在对D座主体工程进行施工作业。

　　图一  事发地理位置图

　　（二）工程概况

　　工程名称：海境界家园二期工程施工总承包，工程价款：102837万元，工期：1410日历天（开工日期2016年4月29日）。工程规模及特征：项目总用地面积31623.13平方米，容积率6.23。布置3栋约150米高超高层住宅楼及1栋约100米高的办公楼，结构型式为框架核心筒结构。总建筑面积约303287.91平方米。深圳市蛇口湾厦置业有限公司与河北建工公司于2016年4月29日签订了《深圳市建设工程施工（单价）合同》，深圳市蛇口湾厦置业有限公司为甲方，河北建工集团有限责任公司为乙方，合同内容约定施工范围包括：主体土建部分、主体安装部分、门窗幕墙工程等。该项目于2016年6月6日取得了深圳市住房和建设局颁发的《建筑工程施工许可证》，证书序列号：2016-0439，于2016年6月23日在深圳市建筑工程质量安全监督总站办理质量安全监督登记手续。

　　（三）事故发生单位概况

　　河北建工集团有限责任公司（以下简称“河北建工公司”），统一社会信用代码：91130000104366517F，住所：石家庄市友谊北大街146号,企业类型：有限责任公司(国有独资)，法定代表人：李某霄。经营范围：建筑工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包特级；防水防腐保温工程专业承包壹级；地基基础工程专业承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级。

　　（四）事故相关单位情况

　　建设单位：深圳市蛇口湾厦置业有限公司，统一社会信用代码：914403005627929789，住所：深圳市南山区后海大道1041号港湾创业大厦三楼301A,企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：叶某明。经营范围：在合法取得土地使用权范围内从事房地产开发经营业务；物业管理。

　　监理单位：深圳市首嘉工程顾问有限公司，统一社会信用代码：91440300192443016B，住所：深圳市南山区文心二路万商大厦三楼,企业类型：有限责任公司，法定代表人：梁某钧。经营范围：受建设方委托承担基建项目的可行性研究；技术咨询；招标评标组织；预算编制；工程结算、工程估算、工程监理业务。

　　监管单位：深圳市建筑工程质量安全监督总站（以下简称市质安总站），该项目办理质量安全监督登记手续后，市质安总站监督组依照有关法规要求开展监督检查工作。截至11月23日，市质安总站监督组对该项目监督检查38次，签发了42份文书，其中责令整改通知书25份，责令停工通知书5份，监督检查意见书8份，省动态扣分4份；行政处罚1宗。上述执法文书，责任主体均已按规定回复，提出的问题及安全隐患均已整改闭合。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　经调查，2018年11月23日16时51分，河北建工公司钢筋工王某飞、王某风在海境界家园二期D座7层对型钢柱进行钢筋骨架绑扎作业，王某飞在取用钢筋过程中致使一根约4米长的钢筋从7层楼面边缘垂直滑落并扎破脚手架安全密目网，钢筋穿出网外垂直坠落并刺中负2层的钢筋工黄某萍。钢筋从黄某萍的后背扎入从前胸穿出后，直接钉在负2层地面的木模板上。

　　事故发生后，在D座负2层和黄某萍一起施工作业的钢筋工吴某松，立即将事故情况上报给项目经理赵某富，赵某富接到报告后立即安排安全员黄某龙拨打120、119救援电话，并赶到事故现场，启动事故应急预案，命令D座全面停工，组织管理人员设置警戒线，疏散无关人员，架设临时照明，安排人员到地面引导救护车。大约15分钟后，120医护人员、119救援人员和110警务人员相继到达事故现场，119消防救援人员用电锯割断了黄某萍身上的螺纹钢筋，120医护人员马上对其进行抢救，但终因抢救无效，黄某萍当场死亡。

　　经南山公安分局刑侦人员调查及法医鉴定，黄某萍死亡原因为创伤失血性休克，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡，死者黄某萍，女，35岁，系河北建工公司劳务工人。

　　事故造成直接经济损失约166万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）现场勘查情况

　　海境界家园二期工地D座主体紧靠湾厦地铁站D出口（尚未启用），其地下室与地铁站站房相连通，将来拟作为地铁出口商业体使用。由于施工过程中，建筑主体会产生正常的沉降，为此，建筑主体与湾厦地铁站站房之间预留了施工缝（宽2.5米），计划待沉降稳定后，再浇筑混凝土将施工缝盖上。事故发生时施工缝上未搭设防护棚，钢筋从7层坠落后，垂直穿过施工缝掉入地下室负2层，将在此作业的黄某萍刺中，坠落高度约44m。钢筋为螺纹钢，直径22mm，长约4米。

　　图二  海境界二期D座主体相关情况

　　图三  7层作业面

　　图四  安全密目网上的破洞

　　图五  坠落的钢筋

　　（二）事故发生的原因

　　1、直接原因

　　（1）违规将钢筋堆放在7层楼面临边处，在取用钢筋过程中导致1根钢筋从7层楼面坠落；

　　（2）D座主体结构与湾厦地铁站之间的施工缝上未设置防护棚，高空坠落的钢筋垂直穿过施工缝直接刺中负2层的作业人员，导致事故发生。

　　2、间接原因

　　河北建工公司存在的问题：（1）对D座主体结构和湾厦地铁站之间预留的施工缝存在的事故风险辨识不到位，未在施工缝上方搭设防护棚；（2）未全面落实安全生产主体责任，对工人安全教育培训不到位，致使工人安全意识淡薄；（3）项目经理赵某富、安全主任王某明、安全员黄某龙疏于施工现场安全管理，对施工现场安全检查不到位，未发现D座7层违规将钢筋堆放在临边处。

　　深圳市首嘉工程顾问有限公司存在的问题：（1）未全面履行安全监理工作职责，疏于施工现场安全管理，对施工现场安全检查不到位，未发现D座7层违规将钢筋堆放在临边处；（2）未发现D座主体与湾厦地铁站之间的施工缝上没有设置防护棚，存在事故隐患，对施工现场安全生产工作监理不到位。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故相关责任单位和责任人的处理建议

　　（一）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1、河北建工公司未全面落实安全生产主体责任，对工人安全教育培训不到位，致使工人安全意识淡薄；疏于施工现场安全管理，对施工现场安全检查不到位，未发现D座7层违规将钢筋堆放在临边处，安全隐患排查不到位，对事故发生负有主要责任。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对河北建工公司予以行政处罚。建议由深圳市建设行政主管部门依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》的规定对其进行处理。

　　2、河北建工公司项目经理赵某富，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对赵某富予以行政处罚。

　　3、深圳市首嘉工程顾问有限公司未全面履行安全监理工作职责，疏于施工现场安全管理，对施工现场安全检查不到位，未发现D座7层违规将钢筋堆放在临边处；未发现D座主体与湾厦地铁站之间的施工缝上没有设置防护棚，存在事故隐患，对施工现场安全生产工作监理不到位。建议由深圳市建设行政主管部门依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》的规定对其进行处理。

　　（二）责成事故责任单位内部处理的责任人员

　　河北建工公司海境界家园二期项目部安全主任王某明、安全员黄某龙，在履行安全生产职责方面存在不足，责成河北建工公司按照公司相关规定进行处理，并将处理结果报南山区安监局。

　　（三）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　在事故调查中未发现政府公职人员失职、渎职情况。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）责成河北建工公司按照“四不放过”的原则，认真吸取事故教训，举一反三，加强对施工人员的警示教育，杜绝违章作业，提升施工人员的安全意识；认真组织管理人员对施工现场进行安全大检查，严格做好施工现场的各项安全防护措施，消除各类生产安全事故隐患。

　　（二）深圳市首嘉工程顾问有限公司必须严格全面履行监理职责，督促施工单位加强施工现场安全管理，强化施工现场的安全检查，加大监理力度，及时发现各类生产安全事故隐患并督促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改，严防各类生产安全事故的发生。

　　（三）深圳市住房和建设局要加强行业安全监管，进一步加大对其批准的在建项目的安全监管力度、频次和范围，督促企业加强安全管理，依法履行企业的安全生产主体责任，确保建筑行业的安全生产形势稳定。