西丽街道源政创业大厦“10.2”一般高处坠落事故调查报告

　　日前，《西丽街道源政创业大厦“10.2”一般高处坠落事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2018年12月3日

　　西丽街道源政创业大厦“10.2”一般高处坠落事故调查报告

　　2018年10月2日14时40分许，在南山区西丽街道源政创业大厦,深圳市粤顺杰装饰设计工程有限公司在安装入口大堂处的钢结构雨棚钢化玻璃过程中，发生一起高处坠落事故，造成1名玻璃安装工人死亡，直接经济损失180万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区安监局、区住建局、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组。事故调查组邀请了区纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为深圳市南山区朗山路19号源政创业大厦。事发时，施工单位深圳市粤顺杰装饰设计工程有限公司正在进行源政创业大厦入口大堂钢结构雨棚钢化玻璃安装作业。

图一  事发地理位置图

　　（二）钢结构雨棚基本情况

　　源政创业大厦入口大堂钢结构雨棚项目面积165平方米（其中长为15米，宽为11米，安装高度9米）。雨棚主体架构为钢结构，雨棚边缘为铝板，主体架构上安装钢化玻璃。（见图三）

　　（三）事故发生单位概况

　　深圳市粤顺杰装饰设计工程有限公司（以下简称“粤顺杰公司”），统一社会信用代码：91440300335248876T，住所：深圳市龙岗区坂田街道布龙路524号403,企业类型：有限责任公司(自然人独资)，法定代表人：朱某杰。经营范围：建筑工程、室内外装饰装修工程、幕墙工程、建筑安装工程、门窗安装工程的设计及施工；建筑工程劳务分包；劳务派遣。

　　（四）事故相关单位情况

　　深圳源政科技有限公司（以下简称“源政公司”），统一社会信用代码：91440300067178591H，住所：深圳市南山区高新区北区北环大道北松坪山路1号源兴科技大厦1519室,企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：杨某阳。经营范围：生物技术领域新产品、新工艺、新技术的研究开发，自有物业出租。

　　源政公司与粤顺杰公司于2018年8月20日签订了《源政创业大厦-源兴科技大厦拆改工程劳务合同》，源政公司为甲方，粤顺杰公司为乙方，工程名称：源政创业大厦-源兴科技大厦装饰工程，工程价款：104820元，工期：40日历天（开工日期2018年9月1日），合同内容约定施工范围为“源政创业大厦项目雨棚玻璃及雨棚铝板安装工程、源兴科技大厦2层门窗拆除”。粤顺杰公司施工人员实际于2018年9月30日进场进行钢化玻璃的试安装，10月2日8时30开始进行正式安装。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2018年10月2日13时30分，粤顺杰公司按施工计划将施工人员分为两组：一组由刘某础为班组长带领的五名施工人员，在源政大厦入口钢结构雨棚上负责安装钢化玻璃；另由一组黄某兵为班组长带领的五名施工人员在地面负责用升降机将捆绑好的钢化玻璃升运到雨棚上。钢化玻璃升运到雨棚上后，雨棚上的五名施工人员随即开始进行安装作业，其中四人负责安装一人配合。

　　14时40分（现场视频监控显示），负责配合安装工作的施工人员帅某阳从钢结构雨棚上突然坠落至地面。其他工友见状后立刻拨打了120急救电话，大约过了15分钟后，120急救车到达事故现场，医生用剪刀剪开了系在帅某阳身上的安全带，将其抬上救护车送往南山医院进行抢救，但帅某阳终因抢救无效于10月2日16时13分死亡。帅某阳死亡后，南山医院向110报告了事故相关情况。

　　经南山公安分局刑侦人员调查及法医鉴定，帅某阳死亡原因为符合高坠死亡，排除他杀。

图二  监控视频截图

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡，死者帅某阳，男，48岁，帅某阳与粤顺杰公司签订了《简易劳动合同书》。

　　事故造成直接经济损失约180万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）现场勘查情况

　　1、源政创业大厦入口大堂钢结构雨棚（见图三）。

图三  源政创业大厦入口大堂钢结构雨棚

　　2、坠落点位于雨棚钢结构中部箱梁处，未设置安全警示标识和临边防护设施（见图四）。

图四  坠落点

　　3、坠落着地点（见图五）。

图五  坠落着地点

　　（二）事故发生的原因

　　1、直接原因

　　帅某阳安全意识淡薄，违章作业，未按要求将安全带的挂钩挂在安全绳上，在雨棚上作业时失足从未安装玻璃的雨棚洞口坠落，导致发生事故。

　　2、间接原因

　　（1）粤顺杰公司未全面落实安全生产主体责任，不具备安全生产条件，现场负责人不具备安全生产管理能力，未建立与其实际生产经营相适应的安全生产保障制度，作业现场安全管理不到位，未发现施工人员违章作业行为，对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄，忽视作业现场存在的安全隐患。

　　（2）源政公司将工程发包给不具备安全生产条件的单位，未发现施工单位作业人员违章作业行为，对施工单位现场安全检查、管理不到位。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　五、对事故相关责任单位和责任人的处理建议

　　（一）建议免于行政处罚的人员

　　帅某阳，安全意识淡薄，违章作业，未按要求将安全带的挂钩挂在安全绳上，在雨棚上作业时失足从未安装玻璃的雨棚洞口坠落，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再对其进行相关责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1、粤顺杰公司未全面落实安全生产主体责任，不具备安全生产条件，现场负责人不具备安全生产管理能力，未建立与其实际生产经营相适应的安全生产保障制度，未发现施工人员违章作业行为，对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄，忽视作业现场存在的安全隐患，对事故发生负有直接管理责任。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对粤顺杰公司予以行政处罚。

　　2、粤顺杰公司法定代表人朱某杰，未认真履行安全生产管理责任，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除安全生产事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对朱某杰予以行政处罚。

　　3、源政公司将工程发包给不具备安全生产条件的单位，未发现施工单位作业人员违章作业行为，对施工单位现场安全管理不到位。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款的规定对源政公司予以行政处罚。

　　4、源政公司物业管理负责人蔡某，作为工程发包的直接负责人，未认真履行安全生产管理职责，未对粤顺杰公司安全生产条件进行严格审查。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款的规定对蔡某予以行政处罚。

　　（三）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　在事故调查中未发现政府公职人员失职、渎职情况。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）责成粤顺杰公司按照“四不放过”的原则，认真吸取事故教训，建立健全安全生产管理体系，加强对施工人员的安全教育培训，督促、教育施工人员正确佩戴劳动防护用品，杜绝违章作业，提升施工人员的安全意识；严格做好施工现场的安全防护措施，配备经考核合格的安全生产管理人员，加强施工现场安全检查管理，发现隐患及时落实整改，创造良好的安全生产条件。

　　（二）源政公司要严格审查外包工程项目施工单位的资质和安全生产条件，加强物业装饰装修施工现场的统一协调管理，强化施工现场的巡查，发现事故隐患，及时督促施工单位落实整改。

　　（三）西丽街道办事处要按照相关法律法规对辖区内的建筑装饰装修工程巡查管理，及时发现并消除安全隐患。进一步抓好企业安全生产教育宣传工作和应急演练，全面提升辖区企业防范安全生产事故的能力。