蛇口街道孖洲岛修船基地“10.10”一般起重伤害事故调查报告

　　日前，《蛇口街道孖洲岛修船基地“10.10”一般起重伤害事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2018年11月29日

　　蛇口街道孖洲岛修船基地“10.10”一般起重伤害事故调查报告

　　2018年10月10日凌晨2时许，蛇口街道孖洲岛修船基地，睢宁国耀船舶工程有限公司在实施船体除锈作业过程中，发生一起起重伤害事故，致现场一名工人从作业平台坠落至船坞底部受伤（坠落高度约15米），后经医护人员抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约150万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区安监局、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组，同时邀请了南山区纪委监委、聘请了相关专业机构的技术专家参与了事故调查。

　　事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，经过周密细致的现场勘察、调查取证、技术鉴定、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。形成报告如下：

　　一、基本情况

　　事发地点为蛇口街道孖洲岛东北角的友联船厂（蛇口）有限公司修船基地3号船坞，事发时睢宁国耀船舶工程有限公司工人正在实施船体除锈作业。

　　图1：事故发生地点位置图

　　图2：事故现场概貌

　　（一）事故发生单位情况

　　睢宁国耀船舶工程有限公司（以下简称国耀公司）。该公司系友联船厂的分包商，统一社会信用代码： 91320324MA1MYE1412，注册地址：睢宁县岚山镇工业园区2-19号；法定代表人：王某谋；成立日期：2016年11月04日；营业期限：长期；注册资金：100万元人民币;企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：船舶室内装饰工程施工；船舶涂装工程施工；船舶搭架工程施工；船舶修理、销售；钢结构工程施工；钢结构制作、安装、销售；室内水电安装；机电设备安装；建筑安装工程施工；建筑劳务分包；金属表面喷砂清理、喷涂；电气焊服务；机电设备、机械设备、五金交电、焊接材料（危险化学品除外）、金属材料、电线电缆、通讯器材（地面卫星接收设备及无线电发射设备除外）、消防器材、橡胶制品、文化用品、办公用品、建材、钢材、服饰、日用百货销售。

　　（二）事故相关单位情况

　　友联船厂（蛇口）有限公司（以下简称友联船厂）。该公司系招商局工业集团（以下简称招商局）的全资子公司，统一社会信用代码：91440300618808255；注册地址：深圳市南山区前海妈湾大道1045号；法定代表人：吴某川；成立日期：1989年8月3日；营业期限：自1989年8月3日至2019年8月3日；注册资金：10000万元美元;企业类型：有限责任公司（台港澳法人独资）；经营范围：船舶及海洋钻井平台修理、海洋工程，生产海上安全救生设备，从事港区拖轮拖带业务，生产加工金属结构件。增加：货物及技术进出口（不含分销）；仓储业务。

　　（三）船舶维修合同情况

　　按照大型船舶维修企业的运作模式，友联船厂根据招商局内部的招投标程序，以业务承包的方式，确定了相当数量的具有船舶维修资质的分包单位具体实施船舶的维修工作。

　　事故发生单位国耀公司是友联船厂分包商之一。该公司总承包友联船厂3号坞内所有进坞船舶船壳涂装工程。友联船厂和国耀公司于2018年2月28日在孖洲岛签订《船舶维修承包合同》（合同编号：2018-YLSK-HR-153-（1））。双方约定：友联船厂免费提供常用基本设施和设备，如：码头、下料场所、大车间的场地、消防设备、坞内高压水设备、大型照明设备、高空车、工程用水、工程用电、工程用气、行车、吊机及铲车服务、交通船服务、舱室测爆、仓室通风等；国耀公司根据友联船厂要求自备以下工具设备：喷砂管、空气管、喷漆管、砂枪、喷漆枪及其它喷砂、油漆的必备工具；国耀公司需配备足够数量的合格安全员，并服从友联船厂安全员的指挥，严格按分包商安全管理相关规定运作等。

　　经调查，日本某公司名为长公主的船舶于10月9日进入3号船坞，国耀公司按照合同约定于当天开始对该船舶进行维修。事发时，国耀公司正在组织工人对该船舶进行除锈作业，友联船厂提供一台起重机（含起重机司机和司索工）配合国耀公司作业。

　　（四）人员伤亡和经济损失情况

　　事故造成1人死亡，直接经济损失约150万元人民币。死者吴某华，男，23岁，四川人。吴某华于2018年7月10日与国耀公司签订劳动合同，系该公司涂装工，于2018年7月8日、9日、10日参加了三级安全教育，2018年7月10日参加了安全技术交底。

　　二、事故发生经过和事故救援、善后处置情况

　　2018年10月9日下午18时30分许，根据当日工作计划，国耀公司两名工人在3号船坞上乘坐施工吊篮，由一台门座式起重机吊起在半空中靠近船体，采用高压喷砂枪对船体进行除锈作业。（见图3）

　　图3：吊篮照片

　　由于高压喷砂枪在近距离冲击船体时会产生一定的反作用力，导致吊篮摆动撞击船体，按其常规的施工方法，吊篮两头分别绑上了一根晃绳（直径0.01米的麻绳）垂到坞面，并分别由吴某华和王某两名工人拉住，以防止作业时吊篮摆动。（见图4）

　　图4：拉晃绳作业模拟照片

　　10月10日凌晨2时许，由于需要变换除锈作业位置，在起重机司索工聂某堂的指挥下，起重机司机陈某超操作起重机向上提升吊篮时，王某看见吴某华被晃绳吊起悬空，后绳子突然断裂，吴某华当即在半空中从船体与坞面之间的空隙坠落至船坞底部。经现场了解，实际上因晃绳需要用手一直拉住以防止吊篮摆动，事发时吴某华将晃绳缠在身上和胳膊上。在起重机提升吊篮位置时，其本人来不及解脱晃绳，导致吊篮上升时其被连同一起提升至空中，并越过了船坞的栏杆，晃绳因无法承受吴某华的体重而断裂，致其坠落至船坞底部。（见图5）

　　图5：死者坠落路径照片

　　吴某华坠落后，王某立即下到船坞底部查看，同时打电话通知现场工友前来施救（当时大家看见吴某华面部朝下趴在船坞底部钢板上，身体附近有血迹，身上及左胳膊上缠有晃绳），并将吴某华紧急送往孖洲岛社康中心进行抢救。社康中心医护人员紧急处置后，同工友一起用岛上的应急救援船只将吴某华送往陆域码头，同时拨打120急救中心电话。凌晨3时许，120急救中心救护人员到达码头后，当场确认吴某华已经死亡。随后，国耀公司向110指挥中心等单位进行了报告。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）现场勘查情况

　　经现场勘查及专家技术鉴定，事发位置附近设施设备及周边情况如下：

　　3号船坞成“凹”字形，轮船停放在中间，左右两侧为坞面，事发位置为顺船头方向左侧坞面（见图2）。船坞临边处设有护栏，护栏高度为1.03米，船坞与船体之间距离为1.3米，坞面到船坞底部距离为12米。（见图5、图6）

　　图6：护栏照片

　　现场有：自制吊篮1个，尺寸为5.95米×0.56米×1.16米，吊篮上有晃绳2根，材质为麻绳，直径0.01米，分别系在吊篮底部的两端，靠船尾方向的晃绳已经被拉断；门座式起重机1台，规格为50吨，无型号标识，事发时起重机司机距离坞面高度约20米，司索工距离坞面高度约7.9米。（见图7）

　　图7：门座式起重机照片

　　（二）直接原因

　　死者吴某华安全意识淡薄，违规将晃绳缠在身上和胳膊上，在起重机提升吊篮位置时，其本人被连同一起提升至空中，后坠落至船坞底部死亡。

　　（三）间接原因

　　1.国耀公司：一是对工人的安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄，违规作业行为时有存在；二是规章制度不完善，使用吊篮作业没有明确拉晃绳人员的安全注意事项；三是安全管理存在漏洞，夜间作业现场没有安排相关安全管理人员指挥协调。

　　2.友联船厂：一是安全管理人员对分包商作业现场的安全检查和管理不到位，没有及时发现并制止分包单位工人的违规作业行为；二是安全生产投入不足，修船基地夜间打砂作业环境沙尘大、噪音大、光线弱，友联船厂仅在起重机顶部设有一个照明灯，位于起重机上的司机、司索工与坞面较远，看不清在坞面作业人员的情况。同时，友联船厂仅为起重机司机和司索工配备有对讲机，没有为其他人员配备对讲机，导致作业现场沟通不畅，造成吊篮提升时吴某华并不知情，及未及时解开缠在身上的晃绳。

　　（四）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　四、事故责任认定及处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　吴某华违规作业，对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.国耀公司作为事故发生单位，对工人的安全教育和技术交底不到位，对作业现场的组织管理指挥不到位，未及时发现并消除工人违规作业的安全隐患，对事故发生负有直接管理责任。建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定予以行政处罚。

　　2.国耀公司总经理王某谋作为公司安全生产第一责任人，未认真落实安全生产管理责任，作业现场组织管理不到位，未及时发现、整改作业现场安全方面存在的问题，对事故发生负有领导责任。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定予以行政处罚。

　　（三）责成事故责任单位内部处理的单位和人员

　　1.友联船厂作为船舶维修工程发包单位，未及时发现并制止分包单位工人的违规作业行为，未在作业现场提供足够安全的作业条件，对事故发生负有一定责任。建议由招商局集团依据集团内部相关规定进行处理，并将处理结果报南山区安监局。

　　2.国耀公司安全主管韩某、领班周某，友联船厂项目经理席某峰、涂装主管曹某波、安全主管龚某明，履行安全生产职责不到位，对事故发生负有一定责任。责成国耀公司和友联船厂分别按照公司相关规定进行处理，并将处理结果报南山区安监局。

　　（四）政府相关管理单位人员处理意见

　　在事故调查中未发现政府公职人员失职、渎职情况。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）责成国耀公司严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任。一是按照“四不放过”的原则，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的排查整治，认真吸取这次事故的教训，加强对现场安全隐患的排查，认真开展事故警示教育活动，加强对公司员工的安全生产教育培训，全面提高安全生产意识；二是健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对吊篮打砂作业操作规程、夜间作业现场安全生产管理规定等进行全面梳理，推进安全生产标准化建设，改善施工工法，提高安全生产水平。

　　（二）责成友联船厂按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，认真落实安全生产主体责任，加大对保障安全生产方面的投入，进一步完善照明、防护、通讯等设施设备，加强对分包单位作业人员的安全教育培训和分包单位作业现场的安全监督检查，督促分包单位及时对安全生产管理问题进行整改。

　　（三）招商局要加强对下属企业安全生产工作情况的检查指导，督促企业落实安全生产主体责任，指导下属企业加大安全教育培训力度，提高安全生产经费投入，改进施工作业操作规程，创造良好的职业卫生条件，为作业人员提供良好的安全生产环境。

　　（四）蛇口街道办要进一步强化安全生产“属地管理”职责，加强对辖区企业安全生产情况的监督管理力度，及时发现和消除辖区各类安全生产隐患和风险，督促相关企业落实企业安全生产主体责任，抓好安全生产培训宣传教育，筑牢企业负责人、从业人员安全生产思想防线，打牢安全生产工作基础，严防各类事故发生。