桃源街道创客小镇“6.16”一般高处坠落事故调查报告

　　日前，《桃源街道创客小镇“6.16”一般高处坠落事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2018年11月12日

　　桃源街道创客小镇“6.16”一般高处坠落事故调查报告

　　2018年6月16日上午10时40分左右，南山区桃源街道平山社区创客小镇5栋在进行装修改造施工过程中，发生一起高坠事故，造成一名施工人员死亡。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区安监局、区住建局、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组。事故调查组邀请了区纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　南山区桃源街道平山社区创客小镇5栋为一栋城中村老旧楼房，共144间宿舍，总面积约为5270平方米，该楼房为深圳市平山实业股份有限公司（以下简称平山公司）集体物业，日常物业管理由平山公司下属的平山工业区物业管理处负责管理，楼房的用途为住宿。事故发生时整栋楼正在进行装修改造。

　　经现场勘查：该楼房共有6层，成“回”字形南北布局，一层裙楼为商铺，二楼以上为宿舍。平山公司将该楼房划分为A、B两部分进行出租。在该楼房北侧外墙位置悬挂有两副座板式单人吊具，在1楼至2楼的公共楼梯拐弯处的小平台有血迹、破损的黄色安全帽、玻璃碎片及其他杂物。造成事故的吊具悬挂在三楼阳台外墙，距平台4.6米高。吊具的吊绳用膨胀螺栓固定于楼顶，楼顶固定吊绳的一个螺栓已被拉脱。

图一：事故现场情况

图二：死者坠落着地点

图三：5栋“回”字形内部情况

图四：悬挂座板式单人吊在楼顶的固定情况

图五：模拟恢复第二拴固点情况

　　（二）事故相关方情况

　　1、深圳市平山实业股份有限公司（以下简称平山公司），为股份合作公司，法定代表人(董事长)：方某聪，成立日期：1992年11月26日，公司住所：深圳市南山区桃源街道丽山路大学城创业园16楼。

　　2、深圳市雄鹰圳投资发展有限公司（以下简称雄鹰圳公司），

　　法定代表人：姚某，成立日期：2015年07月31日，住所：深圳市南山区桃源街道桑泰丹华四期101。

　　3、方某强，系平山公司下属物业管理公司管理人员,楼房租赁合同显示方某强为平山社区创客小镇5栋的承租人之一（二房东）。

　　4、姚某，楼房租赁合同显示姚某从方某强处转租平山社区创客小镇5栋的一部分（三房东）。

　　5、孙某宇，为平山社区创客小镇5栋装修改造施工的包工头，由承租人姚某聘请。

　　经调查，2013年5月开始，平山公司将创客小镇5栋全部出租给方某峰等人，租期5年。2018年5月份，平山公司与前租户方某峰租赁合同到期后，方某峰提出续租要求。平山公司副董事长方某波提出，如果由一个人承租，因物业面积超过3000平方米，需要录入南山区政府的“阳光365平台”，面向社会招标，不能直接出租。方某峰等人提出，将该楼房划分为A、B座两部分，由方某强和谢某良各承租72间宿舍，则面积不超过3000平方米，可以由平山公司直接出租。方某波同意了该提议，将该楼房划分为A、B座两部分，分别租赁给了谢某良和方某强（二房东），并分别签订了租赁合同，合同期为10年。

　　2018年6月11日，姚某以雄鹰圳公司的名义与方某强签订了租赁合同（该合同未进行相关备案），承租该楼房的B座部分共72间宿舍，准备翻新装修后使用，合同期为10年。但实际承租人为姚某（三房东），雄鹰圳公司只在租赁合同上加盖公章，没有实际参与租赁活动。姚某与方某强签订了转租合同后，在未到有关部门申报的情况下，擅自聘请孙某宇（包工头、无任何施工资质）对该楼房进行装修改造。2018年6月14日，孙某宇安排民工张要里和杨某华开始对该楼房进行装修改造作业。

　　（三）伤亡人员及经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者杨某华，男，江西人，为包工头孙某宇雇佣的民工。

　　事故造成直接经济损失约80万元人民币。

　　二、事故发生的经过及救援情况

　　经调查，2018年6月16日7时左右，孙某宇和杨某华、张某里三人在深圳市南山区创客小镇5栋外墙进行批灰作业，当时孙某宇在楼顶批灰，杨某华和张某里依托座板式单人吊具，悬挂在该楼房B座部分6楼外墙进行批灰作业。10时30分左右，由于楼顶一个固定吊绳的膨胀螺栓脱出，导致杨某华使用的吊具的吊绳滑脱，杨某华与吊具快速从6楼坠到了4楼位置，在坠落过程中杨某华从吊具上甩出坠落到1楼至2楼楼梯拐弯处的小平台上。看见杨某华坠落后，张某里立刻呼喊在楼顶作业的孙某宇赶紧下来查看，孙某宇下到一楼后，遇到姚某的朋友徐某超并得知徐某超已经拨打了120急救电话。120急救人员到场抢救了20多分钟后，确认杨某华已经死亡。后经南山公安分局法医鉴定，杨某华死亡原因符合高坠。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　经过对相关人员的询问调查和技术专家的现场勘查、分析，造成事故的原因：

　　（一）直接原因

　　1、杨某华安全意识淡薄，不具备高空作业资格（高空作业属于特种作业），违法从事高空外墙作业。

　　2、根据技术专家出具的技术鉴定报告，该楼装修改造工程使用座板式单人吊具进行作业时，违反《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》GB 23525-2009的规定，未对作业人员单独配置坠落保护装置（如安全绳等），固定栓点未采用封闭型结构（只用膨胀螺栓对吊绳进行开放式固定）。在使用过程中用于固定吊绳的膨胀螺栓被拉脱，导致吊具快速坠落，从而使杨某华被甩出坠地。

　　3、该装修改造工程不具备安全生产条件，孙某宇施工队无相应资质，现场管理混乱，没有采取有效的安全管理措施，违法施工。

　　（二）间接原因

　　1、平山公司擅自将集体物业（创客小镇5栋宿舍楼）人为划分为A、B座两部分进行出租，规避“阳光365平台”监管；而且对公司物业部门日常监管不严，没有及时发现并制止平山社区创客小镇5栋层层转租的情况，没有及时制止该楼房进行违法装修改造的施工活动。

　　2、桃源街道办事处执法队巡查队员发现创客小镇5栋擅自进行装修改造施工，没有采取有效措施予以纠正。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、对事故相关责任单位和责任人的调查处理意见

　　（一）公安部门已采取刑事强制措施的人员

　　1、姚某，该事发物业的承租人（三房东）、装修改造工程的发包人，违法将该栋物业的装修改造工程发包给不具备施工资质的个人，违反相关施工安全的管理规定，致使装修改造工程不具备安全生产条件，人员无相应资质，现场管理混乱，没有采取有效的安全管理措施等，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，事故发生后已被公安机关采取强制措施，建议由公安机关依法追究刑事责任。

　　2、孙某宇，事发物业装修改造工程的包工头，不具备相应的施工资质，违法承接工程；不具备相应的安全生产管理能力，雇佣不具备高空作业资格的工人进行高空作业，现场配备的防护措施不符合国家安全技术规范，现场不具备安全生产条件，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，事故发生后已被公安机关采取强制措施，建议由公安机关依法追究刑事责任。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1、平山公司将创客小镇5栋宿舍楼人为划分为A、B座两部分进行出租，规避政府“阳光365平台”监管；而且对公司物业部门日常监管不严，没有及时发现并制止平山社区创客小镇5栋层层转租的情况，没有及时制止该楼房进行违法装修改造的施工活动，对事故发生负有管理责任。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规的规定予以行政处罚。

　　2、平山公司法定代表人（董事长）方某聪，对创客小镇5栋采用拆分合同的方式逃避“阳光365平台”监管的行为失察，对5栋进行的违法装修活动失控漏管，对事故发生负有领导责任。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规的规定予以行政处罚。

　　（三）其他建议

　　1、平山公司副董事长方某波，中共党员，负责平山公司安全生产和物业出租方面的工作。方某波在创客小镇5栋期满续租时，擅自决定采用分拆合同的方式逃避“阳光365平台”监管，违规出租集体物业，且在出租后对物业安全管理不到位，失管漏管，对事故负有重要责任，建议区纪委监委对其党纪立案并作出相应处分。

　　2、桃源街道办事处执法队巡查队员李某华，非中共党员，2012年至今在桃源街道地政队工作，主要负责珠光北路桥头堡以北的北片违建的巡逻和检查。李某华巡查发现创客小镇5栋擅自进行装修改造时，没有及时采取有效措施予以制止，对事故负有一定责任，建议区纪委监委对其政务立案并作出相应处分。

　　3、桃源街道办事处未按照《南山区党政部门及单位安全管理工作职责规定》（深南办〔2017〕10号），严格落实属地安全管理责任，监督管理不到位，责成桃源街道办事处向南山区政府作出书面检查。

　　4、方某强，平山公司下属物业管理公司工作人员、平山社区创客小镇5栋二房东，违反公司物业管理相关规定，对物业工作管理不善，责成平山公司按照公司相关规定对其进行处理。

　　五、事故防范措施

　　（一）平山公司：按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，一是对公司现有物业租赁情况进行一次清理，全面排查是否还存在拆分物业进行出租、逃避监管的情况；二是认真排查是否存在擅自违法装修改造施工活动的情况。严格按照相关法律法规，加强对公司物业租赁及施工活动的监督管理，切实履行单位的安全生产管理职责。

　　（二）桃源街道办事处要认真全面履行好安全生产“属地”管理职责，切实加强辖区违法施工、违法建设工程的检查、巡查，对于巡查过程中发现的安全隐患和违法行为要按照相关规定报告有关部门或依法查处，确保各类装修工程施工合法安全。同时，举一反三，开展警示教育，加强安全宣传，进一步提升辖区企业安全管理水平。

　　（三）区集体办要加强对全区股份公司集体物业租赁情况的监管，举一反三，全面排查，防止出现集体物业拆分出租、规避监管的违法情况。