粤海街道深圳湾科技生态园“8.21”一般高坠事故调查报告

　　日前，《粤海街道深圳湾科技生态园“8.21” 一般高坠事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2018年10月17日

　　粤海街道深圳湾科技生态园“8.21”一般高坠事故调查报告

　　2018年8月21日早上9时50分左右，粤海街道高新社区深圳湾科技生态园11栋B座11楼室内装修施工现场，发生一起高坠事故，造成一名施工人员死亡，直接经济损失110万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区安监局、区住建局、区总工会、南山公安分局等部门组成的事故调查组，同时邀请了区监委参加事故调查。

　　事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，经过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为南山区粤海街道高新社区深圳湾科技生态园11栋B座11楼室内装修施工现场，事发时正在进行室内装修施工作业。

　　图一  事发地理位置图

　　（二）事故相关单位概况

　　1.装修工程发包单位：深圳中琛源科技股份有限公司（以下简称“中琛源公司”），统一社会信用代码：91440300594313177A，住所：深圳市南山区高新技术产业园北区清华信息港科研楼907,成立日期：2017年10月18日，企业类型：非上市股份有限公司，法定代表人：努某曼·阿布拉。

　　2.装修工程施工单位：深圳东诚美誉装饰设计工程有限公司（以下简称“东诚美誉公司”），统一社会信用代码：91440300312003702J，住所：深圳市南山区琼宇路8号金科公司办公楼501，成立日期：2014年8月21日，主体类型：有限责任公司，法定代表人：邹某东。建筑企业资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包叁级、建筑幕墙工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包叁级。

　　3.物业管理单位：深圳市投控物业管理有限公司产业园分公司，统一社会信用代码：91440300MA5DA7XG2D，经营场所：深圳市南山区粤海街道科园路1003号产业园2栋C座502房,成立日期：2016年4月7日，主体类型：有限责任公司分公司，负责人：马某。

　　经调查，中琛源公司与东诚美誉公司于2018年6月10日签订了《深圳市装饰装修工程施工合同》，中琛源公司为甲方、东诚美誉公司为乙方，合同内容：东诚美誉公司为中琛源公司承租的物业进行室内装修，装修施工面积约3000平方米，工期80天，东诚美誉公司委派洪某球为该装修施工项目现场负责人。同时，合同明确了各自的安全生产管理职责，其中乙方的工作包括组织施工图纸或做法说明的现场交底，严格执行施工规范、安全操作规程、防火安全和环境保护规定等内容。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　经调查，2018年8月21日早上8时左右，东诚美誉公司的装修工人杨某、辛某均、李某军和许某雄等一起到深圳湾科技生态园11栋B座11楼进行室内装修作业。杨某当天的工作是和辛某均配合一起往预埋在墙里的套管穿电线，杨某站在人字梯上从墙上的套管出口拉线，辛某均在下面往套管进口里送线。9时48分（现场视频监控显示），杨某从其站立作业的木质人字梯顶端摔落至地面，辛某均立刻过来查看，发现杨某已经昏迷。随后辛某均立刻呼喊其他工友过来帮忙，其他工友分别拨打了110报警和120急救。大约15分钟左右，120急救人员到达事故现场，对杨某进行了检查、救治后，确认杨某已经死亡。

　　经南山公安分局刑侦人员调查及法医鉴定，杨某死亡原因符合高坠死亡，排除他杀。

　　图二  监控视频截图

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡，死者杨某，男，湖南湘潭人，是东诚美誉公司的装修工人。

　　事故造成直接经济损失约110万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）现场勘查情况

　　事发时死者杨某使用的木质人字梯高约2.3米，放置于电梯厅（如图三）。

　　图三  事故位置环境图

　　施工现场摆放了大量施工工具、材料和杂物，未设置任何安全警示标识（如图四）。

　　图四  施工现场环境图

　　（二）事故发生的原因

　　（1）直接原因

　　杨某安全意识淡薄，其作业面高度已属于高空作业，同时没有人员监护和采取安全防护措施；墙上的电线套管出口较高，杨某冒险站在不符合安全要求的自制人字木梯顶端，才能勉强拉到电线，在作业过程中身体失衡，造成高坠。

　　（2）间接原因

　　1.东诚美誉公司未全面落实安全生产管理规章制度，未按规章制度设置安全生产管理机构，三级安全培训教育不到位，现场安全管理人员不具备安全管理能力；对施工现场的安全管理不到位，未监督、教育作业人员按规定佩戴、使用劳动防护用品，未能及时发现和消除施工现场存在的安全隐患；施工现场使用的工装（木制人字梯）不符合安全标准，安全生产投入不足。

　　2.中琛源公司未向建设行政主管部门办理报建手续，在未取得施工许可证的情况下，擅自违法违规组织施工；将装修工程发包给具备资质的装修公司后，疏于督促管理现场的施工安全。

　　3.深圳市投控物业管理有限公司产业园分公司安全巡查不到位，未及时发现并提出施工现场存在的安全管理问题。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理意见

　　（一）建议免于行政处罚的人员

　　杨某，安全意识淡薄，违规操作，对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再对其进行相关责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.东诚美誉公司未全面落实安全生产管理规章制度，未按规章制度设置安全生产管理机构，三级安全培训教育不到位，现场安全管理人员不具备安全管理能力；对施工现场的安全管理不到位，未监督、教育作业人员按规定佩戴、使用劳动防护用品，未能及时发现和消除施工现场存在的安全隐患；施工现场使用的工装（木制人字梯）不符合安全标准，安全生产投入不足，对事故发生负有主要责任。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规的规定对东诚美誉公司予以行政处罚，并建议由区住建局根据有关规定对其进行警示约谈和处理。

　　2.东诚美誉公司法定代表人邹某东，未严格督促、检查本项目的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对安全生产投入不足，对事故的发生负有管理责任。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规的规定对邹某东予以行政处罚。

　　3.中琛源公司未向建设行政主管部门办理报建手续，在未取得《建筑施工许可证》的情况下，擅自违法违规组织施工。建议由区住建局会同粤海街道根据相关规定，对中琛源公司进行查处。

　　（三）责成东诚美誉公司内部处理人员

　　东诚美誉公司分管安全的副董事长洪某源、现场管理人员洪某球，对施工现场的安全管理不到位，在履行安全生产职责方面存在不足，对事故负有一定责任，责成东诚美誉公司按照公司相关规定进行处理，并将处理结果报南山区安监局。

　　（四）政府相关管理单位人员处理意见

　　在事故调查中未发现政府公职人员失职、渎职情况。

　　（五）其他建议

　　深圳市投控物业管理有限公司产业园分公司安全巡查不到位，未认真履行物业管理单位管理职责。建议区住建局对其进行警示约谈和通报批评。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）东诚美誉公司要按照“四不放过”的原则，认真吸取事故教育，对公司目前存在的问题进行一次全面的整治，建立、健全公司各项规章制度并落实；保障安全生产投入，加强对施工现场的安全管理；对所有员工进行三级安全培训教育后方可上岗，全面提高员工的安全意识。

　　（二）中琛源公司应依法依规向建设行政主管部门办理报建手续，合法合规进行装饰装修作业；严格落实安全管理职责，督促施工单位全面落实企业安全生产主体责任，加强对施工现场安全监管，消除事故隐患。

　　（三）深圳市投控物业管理有限公司产业园分公司要全面落实物业管理职责，加强对施工物业的安全巡查频次和力度，及时发现事故隐患并督促施工单位整改。

　　（四）粤海街道办事处要加强辖区内在建工程的安全巡查，建立专项台账，凡是发现达到办理施工许可标准的，应督促建设单位依法向建设行政主管部门申请办理施工许可手续，严格落实先报建后施工；对于施工过程中发现的安全隐患和违法行为要按照相关规定报告有关部门或依法查处，确保各类工程合法施工，认真全面履行好安全生产“属地”管理职责。