粤海街道南山供电营业中心工程“8.3”一般起重伤害事故调查报告

　　日前，《粤海街道南山供电营业中心工程“8.3”一般起重伤害事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2018年10月17日

　　粤海街道南山供电营业中心工程“8.3”一般起重伤害事故调查报告

　　2018年8月3日上午9时25分许，南山区粤海街道南山供电营业中心地基与基础工程发生一起起重伤害事故，造成一名施工人员当场死亡，直接经济损失167万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区安监局、区住建局、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组。事故调查组邀请了区监察委派员参加。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为深圳市南山区后海大道与海德三道交汇处东北侧南山供电营业中心地基与基础工程工地。事发时，施工单位深圳市工勘岩土集团有限公司正在进行咬合桩混凝土浇筑作业。

　　图一  事发地理位置图

　　（二）工程概况

　　工程名称：南山供电营业中心地基与基础工程，工程地点：深圳市南山区后海大道与海德三道交汇处东北侧，占地面积3427.94平方米，总建筑面积22036.4平方米，其中地上建筑面积15000平方米（共15层），地下面积7036.4平方米（共3层）。

　　（三）事故相关单位情况

　　1.施工单位：深圳市工勘岩土集团有限公司（以下简称“工勘公司”），统一社会信用代码：914403001922034777，住所：深圳市福田区福中路福景大厦3号楼20-21层,经营范围：工程勘察综合类甲级业务；地基与基础工程专业承包壹级业务；房屋建筑工程、市政公用工程等，企业类型：有限责任公司，法定代表人：雷某。

　　2.监理单位：中咨工程建设监理有限公司（以下简称“中咨公司”），统一社会信用代码：911100001000094240，住所：北京市海淀区车公庄西路32号,经营范围：各类工程项目的承包及项目管理；各类建筑工程、工业工程、基础设施工程以及航天航空、通信、港口、矿山工程的工程监理等，企业类型：有限责任公司(法人独资)，法定代表人：鲁某。

　　3.建设单位：深圳供电局有限公司，统一社会信用代码：91440300589179428T，住所：深圳市罗湖区深南东路4020号电力调度通信大楼,经营范围：投资、规划、建设、经营和管理深圳电网，经营相关的输配电业务；从事电力购销业务及相关服务等，企业类型：有限责任公司(法人独资)，法定代表人：廖某平。

　　深圳供电局有限公司与工勘公司于2018年5月14日签订了《深圳市建设工程施工（单价）合同》，深圳供电局有限公司为甲方，工勘公司为乙方，合同内容约定工程承包范围为“地基与基础工程，包括但不限于土石方、基坑支护、桩基础工程等”。工程于2018年6月27日取得南山区住建局颁发的《建筑工程施工许可证》，工勘公司于2018年6月28日取得工程开工令后开始施工。

　　（四）起重机司机及起重机情况

　　1.起重机司机刘某蕃，持有建设机械施工作业操作证，操作证编号：1472017540960，操作项目：履带式起重机操作，使用期限到2023年1月5日。

　　2.事发设备为履带式起重机，设备型号：KH180-3，设备生产厂家：日立建机，出场年份：1996年，出场编号：242-2323，额定起重量：50t。该设备于2017年9月9日进行年检，2017年9月11日由上海市建设机械检测中心有限公司出具《履带起重机年度检验报告》（编号：1709062301），检验结果：合格，有效期至2018年9月8日。

　　二、事故发生的经过及救援情况

　　2018年8月3日早上 7时许，工程项目部安全员王某召开早班会，对现场工人进行了班前教育。早班会后，施工现场的起重机司机刘某蕃就正常操作起重机进行灌桩作业，作业内容为：操作起重机将料斗吊运到混凝土搅拌车旁边，装好混凝土后再将料斗吊运到灌桩位置上方的漏斗口卸料，整个作业过程由司索工付某林现场指挥。

　　图二  事发前正常施工图

　　上午9时25分许，刘某蕃操作起重机将装满混凝土的料斗吊运到灌桩位置的漏斗口上方时，吊挂料斗的钢索突然断裂，料斗失控坠落砸到漏斗口后倾倒，砸中正在起重机旁围墙下面操作管桩搓管机的工人刘某锐，同时料斗内混凝土倾倒出来将其掩埋。（见图三事发时视频监控截图）

　　图三  视频监控截图

　　事故发生后，班组长刘某波立刻对现场工人进行清点，经过清点后发现刘某锐不见了，便怀疑其被压在料斗和混凝土下面，于是立即组织工人将料斗吊开，然后清理混凝土，同时拨打120急救电话和110报警电话，并将事故情况报告了工程项目部经理杨某伟。大约10时许，工友们将混凝土清理开，发现了被压在下面的刘某锐，这时120急救人员、警察和项目部经理杨某伟都到达了事故现场。后经120急救人员现场确认刘某锐已死亡。随后，项目经理杨某伟立即分别向南山区住建局和工勘公司报告了事故情况。

　　经南山公安分局刑侦人员调查及法医鉴定，刘某锐死亡原因为起重作业过程中物体打击致内脏破裂死亡，排除他杀。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失

　　事故造成1人死亡，死者刘某锐，男，25岁。刘某锐为工勘公司雇佣的劳务工，也持有建设机械施工作业操作证，具备操作起重机的能力。

　　事故造成直接经济损失约167万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）现场勘查情况

　　（1）事故应急救援处置后，现场情况见图四。

　　图四  事故现场图

　　（2）经过技术专家的分析后，事发时的现场平面图见图五。

　　图五  事故现场平面示意图

　　（3）断裂的吊挂钢索情况见图六。

　　图六  吊点断开处钢丝绳内、外锈蚀严重

　　（二）事故发生的原因

　　（1）直接原因

　　吊挂料斗的钢丝绳断裂，料斗失控坠落是导致事故的直接原因。钢丝绳长期接触混凝土（腐蚀介质），缺少润滑，锈蚀严重，其外形大小没有明显变化，但钢丝绳在腐蚀介质作用下，材质发生变化，强度明显降低，当钢丝绳的承载能力低于载荷时，钢丝绳断裂，导致发生事故。

　　（2）间接原因

　　1.钢丝绳检查、维护、保养不到位，没有定期保养润滑钢丝绳。事发当天早上7时许，起重机司机对起重机进行了检查，没及时发现钢丝绳的缺陷。

　　2.钢丝绳挂钩点设置不理想，用钢丝绳夹固定吊点孔，没有使用绳环，曲率半径小，吊点处钢丝绳受到的剪切力的作用，容易折断，且内表面折断不容易发现。

　　3.工勘公司对施工机械的管理存在问题，安全检查存在漏洞，未能及时发现吊挂钢丝绳存在的缺陷并及时更换。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　五、对事故相关责任单位和责任人的调查处理意见

　　（一）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.工勘公司未全面落实安全生产主体责任，对施工现场存在的安全隐患检查不到位，对事故发生负有管理责任。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规的规定予以行政处罚，并建议由区住建局根据有关规定对其进行警示约谈和处理。

　　2.工勘公司工程部项目经理杨某伟，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查工程的安全生产工作，未及时督促消除安全生产事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规的规定予以行政处罚。

　　（二）责成工勘公司内部处理人员

　　工勘公司生产经理王某、安全员王某、司索工付某林，对施工现场安全管理不到位，在履行安全生产职责方面存在不足，对事故负有一定责任，责成工勘公司按照公司相关规定进行处理，并将处理结果报南山区安监局。

　　（三）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　在事故调查中未发现政府公职人员失职、渎职情况。

　　六、事故防范措施和整改措施

　　（一）工勘公司按照“四不放过”的原则，认真吸取事故教训，对公司所有工地的施工机械的安全性进行一次全面的排查整治，加强施工机械维护保养，建立严格的施工机械管理制度，确保施工机械处于良好工作状态才能进行作业。

　　（二）中咨公司要严格履行监理职责，加大监理力度，强化施工现场的安全检查，对检查发现的各类安全隐患，要督促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改。

　　（三）深圳供电局有限公司要加强对施工单位和监理单位的安全监管，督促其全面落实主体责任和各项安全生产管理规定要求，始终保持安全生产的高压态势，确保在建项目安全顺利竣工。

　　（四）区住建局要切实加强对区内建筑施工行业安全生产工作的组织领导，检查、督促各建筑企业全面落实安全生产主体责任，认真组织开展安全生产宣传教育，全面提升施工人员的安全意识。