前海合作区市政工程Ⅴ标“6.21”一般坠落事故调查报告

　　日前，《前海合作区市政工程Ⅴ标“6.21”一般坠落事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2018年10月8日

　　前海合作区市政工程Ⅴ标“6.21”一般坠落事故调查报告

　　2018年6月21日上午7时30分许，在前海合作区市政工程Ⅴ标的桂湾地下车行联络道工程（以下简称“工程”），施工单位中铁广州工程局集团有限公司在组织混凝土结构支模作业过程中，一名工人在钢管支架内传递支模材料作业中不慎从支架上滑倒坠落受伤，后经送南山医院抢救无效死亡，事故造成直接经济损失约160万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，遵循精简、效能的原则，经报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区安监局、市住建局质安总站、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组，同时聘请了相关专业机构的技术专家参与了事故调查。

　　事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，经过周密细致的现场勘察、调查取证、技术鉴定、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。形成报告如下：

　　一、基本情况

　　事发位置为前海合作区市政工程Ⅴ标地下车行联络通道工程负二层（L2K0+833～L2K0+975段），事发时，施工单位正在实施通风管道混凝土结构支模作业。

图1 事故发生地点位置图

图2 事故现场照片

　　（一）事故相关单位情况

　　1.工程建设单位。深圳市前海开发投资控股有限公司（以下简称前海投控公司），该公司负责深圳市政府在前海合作区的开发投资管理。基本信息如下：

　　注册号：440301105928809，统一社会信用代码：91440300587917503A，机构代码：587917503；注册地址：深圳市前海深港合作区梦海大道与鲤鱼门九街交汇处深港创新中心B座；法定代表人：刘某华；成立日期：2011年12月28日；营业期限：自2011年12月28日至2061年12月28日；认缴注册资本总额：1169039万元人民币;企业类型：有限责任公司（法人独资）；经营范围：土地一级开发、基础设施和公共配套设施建设，房地产开发与经营、物业投资和经营管理，金融、现代物流、信息服务、专业技术和其他生产性服务业的战略投资，建筑材料的经营，仓储投资及相关经济信息咨询；各类商品和技术的进出口业务，国内贸易（法律、行政法规、国务院决定禁止的项目除外，限制的项目须取得许可后方可经营）；设备供应与安装；土地租赁、物业租赁；从事广告业务（法律法规、国务院规定需另行办理广告经营审批的，需取得许可后方可经营）。

　　2.工程施工单位。中铁广州工程局集团有限公司（以下简称中铁广州工程局），该公司是由中铁港航局集团有限公司（以下简称中铁港航局）及相关企业重组合并的大型国资企业。基本信息如下：

　　统一社会信用代码：91440101MA59G0NT5Y；注册地址：广州市南沙区南沙街港航一街1号进港大道南侧港航华庭1号办公综合楼2502房（仅限办公用途）：法定代表人：唐某；成立日期:2016年11月11日;注册资本: 230000万元人民币;企业类型：有限责任公司（法人独资）；经营范围：铁路、道路、隧道和桥梁工程建筑;公路工程建筑;市政公用工程施工;港口及航运设施工程建筑;房屋建筑工程施工;海洋工程建筑;预应力工程施工（含制梁工程）。

　　根据中铁广州工程局的内部管理架构和建筑行业的相关规定，其下属深圳公司组建了工程项目经理部，全权进行工程施工管理。

　　工程施工的劳务分包单位为北京京嘉伟业建筑劳务有限公司（以下简称“京嘉伟业公司”）。

　　3.工程监理单位。北京铁研建设监理有限责任公司（以下简称铁研监理公司），统一社会信用代码：911101151028521834；注册地址：北京市大兴区黄村镇康庄路9号；法定代表人：刘某华；成立日期：1994年9月16日；营业期限：自2001年5月10日至2021年5月9日；认缴注册资本总额：3000万元人民币;企业类型：有限责任公司（法人独资）;经营范围：铁路工程监理甲级；房屋建筑工程监理甲级；公路工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；电力工程监理乙级等。

　　（二）工程概况

　　2017年2月，中铁港航局与前海投控签订了《深圳前海市政工程V标项目-前海桂湾片区地下车行联络道工程施工合同》（以下简称项目），项目于2017年7月7日取得深圳市前海管理局的施工许可（后根据企业重组合并情况，于2017年12月13日进行了许可变更，将施工单位“中铁港航局”变更为“中铁广州工程局”）。

图3 事发工程地面照片

　　项目工程内容：1.桂湾片区地下车行联络道工程包括地下结构和附属结构等土建工程，给排水和燃气工程；2.施工前准备工作主要包括但不限于临时水电、临时通讯、施工便道、临时占道、施工现场以外的办公生活设施临时用地以及其它属于施工前必须得准备工作；3.交通疏解、水土保持、绿化迁移、管线改迁等临时工程及其它市政配套工程；4.机电设备系统管线和设施基础的预埋预设，主要包括但不限于：隧道供电、照明、监控、通风、消防等机电设备系统管线的预埋预设；道路交通监控、交通设施、路灯、绿化设施基础管线的预埋预设；5.负责施工影响范围内重要建（构）筑物、地下管线加固保护等。承包方式：包工包料；合同价款：人民币84096.39万元；合同工期：2016年12月20日至2020年12月20日。

　　（三）人员伤亡和经济损失情况

　　事故造成1人死亡，直接经济损失约160万元人民币。死者曾某容，女，53岁，四川人。曾某容系京嘉伟业公司的劳务工人，于2018年6月到该项目工地做杂工，2018年6月5日、7日、9日参加了三级安全教育，2018年6月4日参加了安全技术交底。

　　根据广东省深圳市公安司法鉴定中心出具的鉴定文书，曾某容符合肝脏破裂、多发性肋骨骨折、胸骨骨折致失血性及创伤性死亡。

　　二、事故发生经过和事故救援、善后处置情况

　　2018年6月21日中午，南山交警大队接报：在南山区前湾一路海堤公园，有一辆电动三轮车发生交通事故，驾驶员死亡。经南山交警大队调查认定该事故不属于交通事故，系死者曾某容丈夫及工友因担心追责而谎报为交通事故并伪造了交通事故现场。南山交警大队根据调查情况，依据《中华人民共和国治安管理处罚条例》相关规定，对谎报交通事故和伪造事故现场的相关人员共6人进行了行政拘留（其中，4人拘留7日，2人拘留10日）。后南山交警大队将相关调查材料移送到南山公安部门和南山区安监局。随即，南山公安分局和南山区安监局按照各自的职责开展调查，与此同时，事故发生单位中铁广州工程局的工程项目经理部经过内部调查后，向市住建局质安总站和南山区安监局如实报告了事故。

　　经调查，2018年6月21日早上6时许，项目的劳务工人曾某容与张某光、谭坤某、石某等6名工人在地下联络道工程工地进行通风管道支模作业。曾某容等人采取流水作业的方式传递、安装支模材料（见图5，曾某容为3号位）。其中，1号位在通道用平板拖车运输材料，2号位将材料从1号位传递给3号位，3号位通过4号位和5号位将材料传给6号位，6号位负责安装。大概7时30分许，4号位工人石某去上厕所，其他5名工人继续作业。在此过程中，2号位张某光转身去1号位拿材料时，忽然听见身后有人摔倒和钢管掉落的声音，回头一看是曾某容不慎从支架上摔了下来，于是就赶紧过去，发现曾某容没有明显外伤，面部流汗，称胸部疼痛，但身体不能动。随即，工友谭凯某、张某光等人一起将其送到工地办公室。正在办公室的安全员刘某见到曾某容满面流汗，呻吟，不能应答的情况后，立即打电话向安质部长张某乾报告。张某乾立即报告了安全总监李某平，李某平随即开车来到工地办公室，并安排工地人员和闻讯赶来的曾某容丈夫张某辉（当时在工地另一工区干活）一起护送曾某容到南山医院。8时35分许，曾某容被送到南山医院后，院方随即展开抢救，但终因抢救无效，曾某容于当天上午10时许死亡。

图4 事故现场照片

图5 曾某容等6名工人流水作业图示

图6 工人流水作业传递的支模材料照片

　　事发位置附近地面堆放有支模材料（见图6），系支撑模板的顶托，直径约0.03米，长度约0.4米，金属圆钢材质。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　现场勘查情况：事发位置支架全高约3.4米，水平方向杆距约0.9米，垂直方向杆距约1.2米，最下层扫地杆距离地面约0.4米，在距离地面约2.8米的位置铺设有两块木板和平网（平网为事故发生后铺设），未设立网，木板尺寸约为4米×0.1米×0.05米。

　　经调查和技术专家对现场作业情况的技术分析，事故发生的原因如下：

　　（一）直接原因

　　由于事发时，现场没有人直接看见曾某容如何从架子上摔落，但是根据当时的作业情况分析：4号位石某去上厕所后，处于3号位的曾某容就将材料直接传递给上面的5号位，但是由于架子太高，曾某容必须攀爬到架子上才能将材料递上去，在攀爬过程中踩滑跌落，身体撞击到架子钢管导致体内受伤。

　　（二）间接原因

　　1.施工单位对工人的安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄，违章作业、冒险作业行为时有存在。

　　2.施工单位的安全管理人员和监理单位监理人员对施工现场的安全检查和管理不到位，没有及时发现并制止工人的违章、冒险作业行为。按照工地项目部施工方案及支模作业有关规定，在支架作业平台上应当满铺木板和立网，支模作业人员应当在通道内用绳索将材料吊到作业平台上面，而不允许在支架内传递材料或者攀爬支架。

　　3.劳务分包单位未严格执行对劳务工人的年龄和身体健康状况的要求。按照项目经理部的有关规定，对进入工地作业工人的年龄要求为男不得超过55岁、女不得超过50岁，进入工地作业前要做相应体检，身体合格后方可进入工地作业。死者曾某容进场作业时已经53岁，超龄3岁，且进场前没有经过体检。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　四、事故责任认定及处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　曾某容，冒险攀爬支架进行作业，对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.中铁广州工程局，作为工程施工主体单位，对工程施工安全管理不到位，未及时发现并督促项目经理部及时整改安全隐患，对事故发生负有管理责任。建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定予以行政处罚，并建议由深圳市建设行政主管部门依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》的规定对其进行处理。

　　2.中铁广州工程局工程项目部执行经理朱某，作为工程项目经理部安全生产第一责任人，未认真落实安全生产管理责任，未及时发现、整改施工现场安全存在的问题，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定予以行政处罚。并建议由深圳市建设行政主管部门依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》的规定对其进行处理。

　　（三）责成事故责任单位内部处理的责任人员

　　1.项目经理部安全总监李某平、安全员刘某、施工员范某红，在履行安全生产职责方面存在不足，对事故发生负有一定责任，责成中铁广州工程局按照公司相关规定进行处理，并将处理结果报南山区安监局。

　　2.京嘉伟业公司作为劳务分包单位，未认真履行劳务分包合同约定的安全管理职责，未认真落实施工单位对超龄工人立即辞退的要求，对事故发生负有一定责任，建议由中铁广州工程局按照合同规定的违约责任处理办法对其进行处理，并将处理结果报南山区安监局。

　　（四）政府相关管理单位人员处理意见

　　在事故调查中未发现政府公职人员失职、渎职情况。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）责成中铁广州工程局严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任。一是按照“四不放过”的原则，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的排查整治，认真吸取这次事故的教训，加强对现场安全隐患的排查，认真开展事故警示教育活动，加强对公司员工的安全生产教育培训，全面提高安全生产意识；二是建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对支模作业操作规程、施工现场检查规定等进行梳理，推进安全生产标准化建设，改善施工工法，提高安全生产水平。

　　（二）责成前海投控公司、铁研监理公司按照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规，认真落实建设单位、监理单位的安全管理责任，加强对建筑工程施工单位现场作业安全的监督检查，督促施工单位及时对安全生产管理问题进行整改。

　　（三）建议前海管理局和市住建部门加强对工程施工过程的监管，督促工程相关单位抓好安全生产培训宣传教育，落实企业安全生产主体责任，筑牢企业负责人、从业人员安全生产思想防线，打牢安全生产工作基础。