桃源街道宝能城1期H栋商业裙楼装修工程“7.5”一般触电事故调查报告

　　日前，《桃源街道宝能城1期H栋商业裙楼装修工程“7.5”一般触电事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

2018年9月11日

桃源街道宝能城1期H栋商业裙楼装修工程“7.5”一般触电事故调查报告

　　2018年7月5日上午10时40分许，在南山区桃源街道宝能城1期H栋商业裙楼2层装修施工现场，发生一起触电事故，造成一名施工人员死亡，直接经济损失135万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区安监局、区住建局、区总工会、南山公安分局等部门组成的事故调查组，同时邀请了区监委参加事故调查。

　　事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，经过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为深圳市南山区桃源街道福光社区留仙大道3288号宝能城(东区) 1期H栋商业裙楼2层，事发时正在进行装修工程施工作业。

图一：触电事故现场环境

　　（二）事故相关单位概况

　　1.装修工程发包单位：深圳宝能城商业管理有限公司（以下简称“宝能城商业公司”），统一社会信用代码：91440300MA5F2JU116，住所：深圳市南山区桃源街道福光社区留仙大道3288号宝能城东区J座3楼L003-2,成立日期：2018年4月8日，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：张某文。

　　2.装修工程施工单位：深圳市建业建筑装饰工程有限公司（以下简称“建业装饰公司”），统一社会信用代码：914403000638810950，住所：深圳市龙华区龙华街道清湖工业园宝能科技园9栋A座18E，成立日期：2013年3月8日，企业类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：肖某辉。建筑企业资质类型及等级：建筑装修装饰工程专业承包壹级。

　　宝能城商业公司与建业装饰公司于2018年6月22日签订了《深圳宝能城（东区）商业一、二、三期精装修工程（二标段）施工合同》，宝能城商业公司为甲方、建业装饰公司为乙方，装修施工面积19400平方米，工期150天，建业装饰公司委派黎秀军为该项目负责人。同时，合同明确了各自的安全生产管理职责，其中施工现场安全、文明施工、安全教育及技术交底由乙方负责。

　　（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡，死者胡某木，男，湖北秭归人。胡某木是建业装饰公司的劳务工人。

　　事故造成直接经济损失约135万元人民币。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　（一）事故发生经过和救援情况

　　经调查，根据装修施工作业的安排，2018年7月5日上午8时上班后，胡某木和工友李某明一起配合，在宝能城(东区) 1期H栋商业裙楼2层进行吊顶龙骨角铁支架安装作业，胡某木站在3米多高的门式脚手架上，用冲击钻在水泥天花板上打孔，并用膨胀螺栓将吊顶龙骨角铁支架进行安装固定，李某明则站在地面给其胡某木递工具和材料。中午11时左右，在距离胡某木和李某明的工位不远处的工友李某国发现胡某木在门式脚手架上一只手呈扳拧螺丝状，另一只手扶住吊顶龙骨架，身体一动不动，感觉异常，便立刻大声呼喊，见胡某木没有反应，李某国就和李某明等几个工友爬上门式脚手架将胡某木抬下来，此时胡某木已失去知觉，遂对其做了心肺复苏和人工呼吸等急救措施，并拨打了120急救电话，120急救人员到达事故现场后持续抢救了1个多小时，大约12时45分左右，胡某木终因抢救无效死亡。

　　胡某木死亡后，经南山公安分局法医鉴定及刑侦人员调查，胡某木死亡原因符合触电死亡，排除他杀。

　　（二）现场勘查情况

　　经现场勘查和电气专家的检测分析，情况如下：

　　（1）事故现场配电箱开关全部处于断开（OFF状态）情况下，未发现现场有金属物体带电，故排除其他方漏电或串电引发此起事故。

　　（2）在临时电配电箱开关全部处于导通（ON状态）情况下未发现有金属物体带电，故排除临电配电箱供电线路引发此起事故。

图二：事故现场临时配电箱

图三：事发触电作业点细节图

　　（3）在“1区电源接驳点”第二个电箱，中间排第二个标明“24小时公用”断路器处于断开（OFF状态）时，第二个电箱其余全部开关处于导通（ON状态）时，风槽、金属管线、消防水管及金属拉杆、照明日光灯吊链等可导电的金属物对测量者身体无危险交流电压，故排除这些金属物带电引发此起事故。（见图四、图五）

图四：“1区电源接驳点”第二个电箱

图五：对事发点附近能接触到的金属环境进行检测

　　（4）在“1区电源接驳点”第二个电箱全部开关分别处于导通（ON状态）的情况下，当中间排第二个标明“24小时公用”5SY6116-7CC-MCB-C16断路器处于导通（ON状态）时，未安装好的“7”字形角铁支架和爆炸螺丝及紧固套筒扳手检测到交流224V电压。（见图六）

图六：对“7”字形角铁支架与套筒扳手进行检

　　（5）凿开事发位置天花板，预埋在天花板混凝土内的红色导线已破损。（见图七）

图七：事发位置的天花板混凝土凿开细节图

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　胡某木在使用冲击钻在天花板上打孔时，打孔位置靠近施工现场白炽灯电源线，钻头正好钻到预埋在天花板混凝土内带电的电源线，导致电源线绝缘层破损，此时由于冲击钻手柄是绝缘体，胡某木没有触电。但随后在其往钻好的孔内打入膨胀螺栓固定安装“7”字形吊顶龙骨角铁支架过程中，用套筒扳手不断向天花板里拧紧膨胀螺栓时，膨胀螺栓接触到破损的电源线，导致套筒扳手和吊顶龙骨角铁支架带电，从而导致其触电、死亡。

　　（二）间接原因

　　1.建业装饰公司未全面落实安全生产主体责任，项目管理人员未严格履行安全生产管理职责，对施工人员的安全技术交底不到位，对施工现场的安全监管不到位，对现场施工作业存在的安全隐患排查治理不到位。

　　2.宝能城商业公司未向建设行政主管部门办理报建手续，在未取得施工许可证的情况下，擅自违法违规组织施工，盲目施工作业；对施工现场预埋管线交底不到位，未严格履行安全生产管理职责，对施工现场的安全监管不到位。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理意见

　　（一）建议免于行政处罚的人员

　　胡某木，安全意识淡薄，在施工现场天花板上进行打孔作业时，未避开明显的白炽灯电源线，打破预埋在天花板里的电线，其对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.建业装饰公司未全面落实安全生产主体责任，项目管理人员未严格履行安全生产管理职责，对施工人员的安全技术交底不到位，对施工现场的安全监管不到位，对现场施工作业存在的安全隐患排查不到位，对事故发生负有主要责任。

　　建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规的规定对建业装饰公司予以行政处罚。

　　2.建业装饰公司项目经理黎某军，作为事发项目工程的第一责任人，未严格督促、检查本项目的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。

　　建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规的规定对黎某军予以行政处罚。

　　3.宝能城商业公司未向建设行政主管部门办理报建手续，在未取得《建筑施工许可证》的情况下，擅自违法违规组织施工。

　　建议由区住建局会同桃源街道根据相关规定，对宝能城商业公司进行查处。

　　（二）政府相关管理单位人员处理意见

　　在事故调查中未发现政府公职人员失职、渎职情况。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）责成建业装饰公司认真按照“四不放过”的原则，对施工现场的安全生产管理工作进行一次全面的整治，对现场施工的所有员工重新进行安全技术交底，认真吸取此次事故的教训，认真开展事故警示教育活动，全面提高施工作业人员的安全意识。

　　（二）责成宝能城商业公司停止施工，严格落实安全管理职责，督促施工单位全面落实企业安全生产主体责任，强化三级安全教育培训和技术交底，加强施工现场安全监管，消除安全事故隐患，确保施工安全。

　　（三）桃源街道办事处要加强辖区内在建工程的安全巡查，建立专项台账，凡是发现达到办理施工许可标准的，应督促建设单位依法向建设行政主管部门申请办理施工许可手续，严格落实先报建后施工；对于施工过程中发现的安全隐患和违法行为要按照相关规定报告有关部门或依法查处，确保各类工程合法施工，认真全面履行好安全生产“属地”管理职责。