粤海街道中科纳能大厦“6.16”一般触电事故调查报告

　　日前，《粤海街道中科纳能大厦“6.16”一般触电事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2018年6月16日晚上20时40分左右，在南山区粤海街道中科纳能大厦D区一层深圳市南山区中科纳丁记晌午饭现炒简餐馆，发生一起触电事故，导致一名电工受伤，后经送南山医院抢救无效死亡。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区安监局、区总工会、南山公安分局等部门组成的“6.16”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区监察委派员参加。

　　事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，经过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为深圳市南山区粤海街道粤兴六道中科纳能大厦D区1层深圳市南山区中科纳丁记晌午饭现炒简餐馆厨房内，事发时，一名电工正准备在该餐馆厨房冰箱上方的墙上加装一个电源插座，在加装插座过程中发生了触电事故。

　　图一：丁记晌午饭现炒简餐店面

　　（二）事故相关单位概况

　　1.深圳市南山区中科纳丁记晌午饭现炒简餐馆（以下简称丁记晌午饭餐馆），统一社会信用代码：91440300MA5EX7MWXM，经营场所：深圳市南山区粤海街道粤兴六道中科纳能大厦D区1层,经营范围：中餐制售，企业类型：个人独资企业，投资人：李某成。

　　2.张某良施工队。张某良为自然人（身份证号码：421127********151X，未进行工商注册和取得相关装修施工资质）承接了该店的装修工程，装修施工活动由张某良组织人员实施。

　　经调查，丁记晌午饭餐馆投资人李某成委托其朋友高某蕾到丁记晌午饭餐馆帮忙，于是高某蕾就找到以前合作过的包工头张某良，将该店的装修施工承包给了张某良，双方达成了口头协议，没有签订装修施工合同，双方约定完工以后，按实际工程量结算费用。按照高某蕾的要求，张某良组织装修施工人员于2018年4月15日正式开始装修施工，大约6月10日大部分装修项目基本完成，还剩部分电气线路未安装完成，实际装修施工面积约160平方米。

　　3.目光（深圳）商业管理有限公司，统一社会信用代码：91440300MA5EL4TC72，住所：深圳市南山区粤海街道中科纳能大厦8C，经营范围：物业管理、停车场管理、园林绿化工程、保安服务，企业类型：有限责任公司，法定代表人：倪某。

　　经调查，目光（深圳）商业管理有限公司为事发物业的物业管理公司，目光（深圳）商业管理有限公司对丁记晌午饭餐馆的消防工程施工合同进行了备案，没有对丁记晌午饭餐馆的装修施工合同进行备案。

　　（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡，死者李某，男，出生日期1988年7月20日，湖北黄梅人。李某是张某良安排去丁记晌午饭餐馆安装电气线路的电工，但双方未签订劳动合同。经调查，李某所持电工证为假电工证。

　　事故造成直接经济损失约121万元人民币。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　（一）事故发生经过和救援情况

　　经调查，丁记晌午饭餐馆从2018年4月15日开始装修施工，准备在2018年6月17日进行试营业，于是张某良安排电工李某于6月16日到丁记晌午饭餐馆，对餐馆内的电气线路进行安全检查维护。

　　2018年6月16日上午10时30分左右，李某到达丁记晌午饭餐馆，把主电源开关打开，对餐馆内的电气线路进行检查，直到当天13时左右，李某才离开，当天下午17时许，李某重新回到店内，继续检查安装电路，同时，李某发现厨房内还有电器设备需要电源插座，于是在冰箱后面的墙上拆开了一个电源插座，准备再连线加装一个插座盒。当时李某站在厨房的冰箱上，在没有任何安全防护的情况下，用螺丝刀拆开了冰箱后面的墙上的一个插座盒，拆开之后将插座随手一放（此时拆开的插座在重力的作用下自然下垂），接着，李某就去查看冰箱后面的电线走向。此时，自然下垂的插座的裸露铜线接触到冰箱金属外壳，随后李某站在冰箱上发生触电，触电过程中李某的头向后仰，靠在厨房的金属风管上，通过金属风管与地面形成电流回路，连续触电20多秒后，李某从冰箱上坠落至厨房地面。

　　在厨房内做卫生清洁的张某辉听到响声，发现是电工李某倒在地上，四肢摊开，还有呼吸，嘴、鼻流血，于是张某辉大声呼喊在丁记晌午饭餐馆门外的高某蕾和该店店长高某流,二人听到呼喊后立即赶到厨房，高某蕾立即拨打了120急救电话，高某流带了几个员工到路口去等待引导救护车，在等待过程中，高某流拨打了110报警电话。大约15分钟之后，120救护人员到达事故现场立即对李某实施抢救，因厨房位置较为狭小，便将其抬到了餐馆大厅进一步救治，随后立即送往南山医院继续抢救，至当天22时许最终抢救无效死亡。

　　后经南山公安分局法医鉴定及刑侦人员调查，李某死亡原因符合触电死亡，排除他杀。

　　（二）事发现场情况

　　经对现场视频的调取以及电气专家对事故现场的勘测，现场情况如下：

　　图二：丁记晌午饭餐馆左内侧总开关箱

　　图三：事故现场李某作业时踩踏的冰箱不带电

　　图四：冰箱后的墙上拆开的插座

　　图五：红色裸露导体对其他金属物件（地）交流电压223V

　　图六：当时作业人员在安装插座时情况（监控截图）

　　图六：作业人员发生触电（监控截图）

       图七：触电事故示意图

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　电工李某安全意识淡薄，伪造使用假电工证，违章带电作业，拆开插座后随意放置，致使作业过程中带开关三脚插座红色带电裸露导体与电冰箱的外壳接触，使整个电冰箱金属体带电，其双脚、双手与带电冰箱金属体接触，同时身体背部与金属风槽接触，使人体对地（风槽）有223V交流电位差（形成回路），从而发生触电事故，导致其死亡。

　　（二）间接原因

　　1.丁记晌午饭餐馆违法违规将装修施工发包给不具备装修施工资质的个人施工队；对施工人员的施工现场安全管理不到位，任由李某一个人进行电气方面的安装作业，导致李某触电长达20多秒却没有被发现，对店内的装修施工安全缺乏监管，对李某未佩戴、使用劳动防护用品违章作业时，没有制止和纠正冒险作业、违反操作规程的行为，未能及时消除安全生产事故隐患。

　　2.丁记晌午饭餐馆内的电气安装不符合安全要求，未安装漏电保护装置，电气线路漏电时，没有起到有效的保护。

　　3.目光（深圳）商业管理有限公司作为中科纳能大厦物业管理公司，对装修方提供的装修备案资料审查不严，没有发现装修施工人员不具备装修施工资质。

　　4.张某良施工队无资质违法承接装修施工项目。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理意见

　　（一）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.李某，安全意识淡薄，伪造使用假电工证，冒险违章带电作业，其对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　2.丁记晌午饭餐馆未认真落实相关安全生产主体责任，对店内的装修施工安全管理不到位，对李某在作业过程中未佩戴、使用劳动防护用品违章作业，没有及时制止和纠正其冒险作业、违反操作规程的行为，未能及时消除安全生产事故隐患；违法将装修发包给不具备装修施工资质的个人施工队，对事故发生负有主要责任。

　　建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》的规定对丁记晌午饭餐馆予以行政处罚。

　　3.包工头张某良，不具备安全生产管理能力,不能正常对丁记晌午饭餐馆内的装修施工安全进行管理，不能及时消除生产安全事故隐患；没有校核李某电工证的真假，导致不具备特种作业资格的人员从事特种作业，对事故发生负有直接管理责任。

　　建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》的规定对张某良予以行政处罚。

　　4.目光（深圳）商业管理有限公司落实物业管理企业安全生产主体责任不到位，对丁记晌午饭餐馆装修施工的单位和人员资质审查不到位，对装修施工现场的安全管理不严，日常安全巡查、提示督促不到位。

　　建议由区住建局对该公司进行约谈、警示通报，并由粤海街道安监科对该单位落实安全管理责任情况进行全面执法检查。

　　（二）政府相关管理单位人员处理意见

　　在事故调查中未发现政府公职人员失职、渎职情况。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）责成丁记晌午饭餐馆认真按照安全生产相关法律法规，加强对外包施工工程现场作业安全的监督，及时提醒、制止违章施工作业的行为；按照“四不放过”的原则，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的整治，认真吸取这次事故的教训，认真开展事故警示教育活动，梳理完善相关安全生产管理制度和安全操作规程，加强对公司员工的安全生产教育培训，加强对现场安全隐患的排查，全面提高安全生产意识和技能。

　　（二）目光（深圳）商业管理有限公司要严格落实物业管理单位的安全生产主体责任，加强对大厦使用单位装修施工申请备案的资料进行审查，严格按照相关规定审查资料的完整性和真实性，加强对装修施工现场的安全巡查，严防各类生产安全事故的发生。

　　（三）粤海街道办事处一是要切实加强对辖区安全生产工作的组织领导，督促各企业全面落实安全生产主体责任；二是要加强安全监管和检查、巡查，依法依规及时发现和消除辖区内各单位存在的各类安全隐患；三是要认真组织开展安全生产宣传教育和应急演练，全面提升辖区居民整体自防自救能力。