沙河街道香舍会餐饮管理有限公司“5.11”一般高坠事故调查报告

　　日前，《沙河街道香舍会餐饮管理有限公司“5.11”一般高坠事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2018年5月11日下午14时40分许，位于南山区沙河街道辖区新塘三坊72-2号6楼的深圳市香舍会餐饮管理有限公司员工宿舍，发生一起高坠事故，一名工人在6楼阳台检查空调外机时失足坠落至地面，当场死亡。事故造成直接经济损失约90万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，遵循精简、效能的原则，经报请区政府批准，成立了由区分管领导任组长，区安监局、南山公安分局、区总工会等部门组成的“5.11”事故调查组（以下简称事故调查组）。

　　事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，经过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点位于南山区沙河街道白石洲新塘三坊72-2号楼，系城中村居民自建房，该楼5、6层租赁给深圳市香舍会餐饮管理有限公司作为员工宿舍，合同签订日期：2016年8月11日，出租方：张某敏，租赁期：2016年9月1日至2019年8月31日。事发时，公司维修工徐某武正在员工宿舍6楼阳台检查空调。

　　经现场勘查，空调外机位于6楼阳台外侧，阳台护墙上放置有万用表、螺丝刀等电工工具，空调顶盖螺丝已被拆开，6楼阳台距楼下巷道地面高度约16米。

　　（二）事故相关单位情况

　　事故发生单位为深圳市香舍会餐饮管理有限公司（以下简称香舍会餐饮公司），注册号：440301105107681，统一社会信用代码：91440300567071651N，机构代码：567071651；注册地址：深圳市南山区华侨城天鹅堡三期会所餐饮楼一、二楼；法定代表人：孙某燕；成立日期：2010年12月14日；营业期限：未显示；认缴注册资本总额：400万元人民币;现有员工49人；企业类型：有限责任公司；经营范围：为餐饮企业提供管理服务，会务策划，文化礼仪活动策划，经济信息咨询（以上不含法律、行政法规、国务院决定规定需前置审批及禁止的项目）；中、西餐制售(含:凉菜，不含：生食海产品、裱花蛋糕）；企业登记状态：存续（在营、开业、在册）。

　　（三）人员伤亡和经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者徐某武，男，重庆人，出生日期：1971年3月5日，2010年到香舍会餐饮公司工作，任工程部维修工兼公司安全生产管理人员，负责公司水电、门窗、座椅等设施、器具的简单维修和公司日常安全生产管理工作。

　　事故造成直接经济损失约90万元人民币。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　经调查，住在上述员工宿舍6楼的公司西厨负责人丘某喜，因宿舍空调制冷效果不好，于2018年4月底告知徐某武去检查一下空调，因当时天气还不是很热，徐某武答应有时间就过去检查。5月11日早上9时许，徐某武到餐厅上班后就告诉丘某喜今天准备去他宿舍检查空调。下午14时许，徐某武即独自一人前往丘某喜宿舍。下午14时40分许，徐某武在阳台上检查空调外机时不慎坠落至楼下巷道地面，当场死亡，后被路过的市民发现后报警。经南山公安分局法医鉴定，徐某武死亡原因符合高坠死亡，排除他杀。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　经调查，死者徐某武自身作为公司的工程部维修工和兼公司安全生产管理人员，安全意识淡薄，在没有佩戴安全帽、系挂安全带等情况下，独自一人冒险攀爬上宿舍6楼阳台护墙，检查位于阳台外侧的空调外机，失足坠落至地面。

　　（二）间接原因

　　香舍会餐饮公司安全生产管理存在问题：

　　公司没有认真落实安全生产主体责任，安全生产管理制度和安全生产责任制不健全，岗位职责不清，安全管理混乱，内部维修、高空作业无审批、无管理，无安全防护措施，导致安全生产管理人员徐某武安全意识淡薄，冒险作业，未有效履行安全生产管理职责。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理意见

　　（一）建议免于处罚的人员

　　徐某武安全意识淡薄，在未采取任何安全防护措施的前提下，擅自冒险进行高空作业，其对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.香舍会餐饮公司未认真按照《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款“生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容”、第二款“生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”等规定，落实相关安全生产主体责任，对事故发生负有重要管理责任。

　　建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定予以行政处罚。

　　2.香舍会餐饮公司实际经营人刘某丽，未认真按照《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项“建立、健全本单位安全生产责任制”、第二项“组织制定本单位安全生产责任制度和操作规程”、第三项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、第五项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患”的规定落实安全生产管理责任等规定，落实相关安全生产管理责任，对事故发生负有主要管理责任。

　　建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定予以行政处罚。

　　（三）政府相关管理单位人员处理意见

　　在事故调查中未发现政府公职人员失职、渎职情况。

       五、事故防范和整改措施

　　（一）责成香舍会餐饮公司：1.要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任；2.按照“四不放过”的原则，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的整治，认真吸取这次事故的教训，认真开展事故警示教育活动，梳理完善相关安全生产管理制度和安全操作规程，加强对公司员工的安全生产教育培训，加强对现场安全隐患的排查，全面提高安全生产意识和技能。

　　（二）沙河街道办事处应加强对社区工作站及辖区内企业安全生产工作的督查、指导，进一步抓好安全生产教育宣传工作，筑牢辖区内居民、企业负责人、企业员工安全生产的思想防线。

　　南山区香舍会餐饮公司“5.11”高坠事故调查组

　　2018年6月29日