沙河街道神州数码集团总部基地建筑工地“4.29”一般物体打击事故调查报告

　　日前，《河街道神州数码集团总部基地建筑工地“4.29”一般物体打击事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2018年4月29日上午8时30分许，位于深圳市南山区深湾二路与白石路交汇处的神州数码集团总部基地建筑工地（以下简称神州数码工地），发生一起物体打击事故，一名工人被挖掘机钩挖提起的钢板砸伤，后经送医院抢救无效死亡，事故造成直接经济损失约110万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，遵循精简、效能的原则，经报请区政府批准，成立了由区分管领导任组长，区安监局、市住建局质安总站、南山公安分局、区总工会等部门组成的“4.29”事故调查组（以下简称事故调查组），聘请了相关技术专家参与事故调查。

　　事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，经过周密细致的现场勘察、调查取证、技术模拟、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。形成报告如下：

　　一、基本情况

　　神州数码工地位于南山区沙河街道深湾二路与白石路交汇处，事发时工地正在进行基坑支护工程施工准备阶段的相关施工作业。

　　（一）事故相关单位情况

　　1.建设单位。神州数码集团股份有限公司（以下简称神州数码集团），于2016年3月30日由深圳市深信泰丰(集团)股份有限公司变更为现名称；注册号：440301103553063，统一社会信用代码：9144030019218259X7，机构代码：19218259X；注册地址：深圳市南山区粤海街道科发路8号金融基地1栋11楼E1；法定代表人：郭某；成立日期1982年6月1日；营业期限：永久经营；认缴注册资本总额：65407.0434万元人民币;企业类型：上市股份有限公司；证券代码:000034.SZ;经营范围：（1）计算机硬件及配套零件的研究、开发；网络产品、多媒体产品、电子信息产品及通讯产品、办公自动化设备、仪器仪表、电器及印刷照排设备、计算机应用系统的安装和维修；自产产品的技术咨询、技术服务、技术转让；经营进出口业务；计算机硬件、软件及外围设施的代理销售；销售自产产品；（2）通信设备、电子、计算机配件的技术开发；计算机软件、信息技术、系统集成、办公自动化、综合布线技术的研发（不含限制项目）；（3）投资兴办实业（具体项目另行申报）；在合法取得使用权的土地上从事房地产开发经营。

　　2.施工单位。深圳市正兴基础建筑工程有限公司（以下简称正兴基础公司），注册号：440301104634526，统一社会信用代码：91440300553885240A，机构代码：553885240；安全生产许可证：（粤）JZ安许证字[2015]020638延；注册地址：深圳市南山区蛇口街道中心路（深圳湾段）3333号中铁南方总部大厦1405；法定代表人：段某超；成立日期:2010年4月27日;营业期限：自2010年4月27日至2020年4月27日；认缴注册资本总额:5000万元人民币;企业类型：有限责任公司；经营范围：建筑工程、桥梁工程、地基基础工程施工；建筑劳务分包（须取得建设行政主管部门颁发的资质证书方可从事建筑劳务分包业务），建筑材料的租赁、销售，国内贸易（以上不含法律、行政法规、国务院决定规定需前置审批及禁止的项目）。

　　3.监理单位。深圳市恒浩建工程项目管理有限公司（以下简称恒浩建管理公司），注册号：440301103360172，统一社会信用代码：91440300192366911H，机构代码：192366911；注册地址：深圳市福田区彩田南路中深花园B栋27楼2711、2712、2713、2715；法定代表人：刘某；成立日期1995年7月31日；营业期限：自1995年7月31日至2040年7月31日；认缴注册资本总额：600万元人民币;企业类型：有限责任公司（自然人独资）;经营范围：一般经营项目：工程监理（凭工程监理综合资质经营，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；工程招标代理甲级，造价咨询乙级，工程咨询乙级（以上凭资质证经营）；监理资质：综合资质一级。

　　（二）项目概况

　　项目名称：神州数码集团总部基地基坑支护工程（以下简称神州数码基础工程）。项目位于南山区深圳湾超级总部基地T207—0052街道，占地面积25636平方米，该地块系神州数码集团于2017年6月27日以出让起始价人民币362,600万元竞得。2018年2月，神州数码集团与正兴基础公司签订了《神州数码.国际创新中心（暂定名）基坑支护工程》专业分包合同，合同价格：10456.2万元，合同开工日期2018年3月1日，合同竣工日期2018年11月30日；工程范围：基坑支护、边坡；基坑开挖深度10.5-12米，工程安全等级为一级。项目于2018年4月16日经深圳市住房和建设局备案并取得《建筑工程施工许可证》（工程编号：4403002018008001，证书序列号：2018-0327）。

　　（三）人员伤亡和经济损失情况

　　事故造成1人死亡，直接经济损失约110万元人民币。死者肖某杭，男，重庆人，出生日期：1995年12月22日。肖某杭生前于2016年取得中国建设教育协会建设机械职业教育专业委员会颁发的建设机械施工作业操作证（证书编号：1982016XXXX69，使用期限：2016年9月1日至2022年8月31日），于2017年3月1日到正兴基础公司工作，2018年4月9日进场神州数码工地从事旋挖机操作工作，于2018年4月9日、11日、14日参加三级安全教育，于2018年4月11日参加安全技术交底。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　经调查，2018年4月29日（劳动节假期第一天）上午8时许，神州数码工地的电工单某和其助手陈某中在对临时铺设在地面上的电缆检修时，由于有一段电缆被一块钢板压在下面，需要用挖掘机把钢板移开才能检查，于是单某就通过对讲机向施工员汤某恒申请安排挖掘机过来作业，汤某恒根据现场情况就让单某自己去叫在其附近的挖掘机协助作业。8时20分许，司机李某乐将挖掘机开过来后，单某就交代李某乐先操作挖掘机将压在电缆上面的钢板移开，待其对电缆进行检查维修后，再将钢板移回压上。随后，单某就到挖掘机右侧十几米远的位置去检修另外一段电缆，陈某中则站在挖掘机前方不远处，当挖掘机将钢板钩起移开放至另一边后（实际上，此时肖某杭已经被移开的钢板砸伤并压在下面，但李某乐和陈某中并没有发现），陈某中过来检查电缆没有问题后，就安排司机李某乐用挖斗顺便把地面原来埋设电缆的沟槽刨深一些。

　　大概2至3分钟后沟槽作业完成，随即司机李某乐就操纵挖掘机，调过机头准备将钢板移回原处。当他操作挖斗把钢板钩挖起来移开后，这时发现钢板位置下面趴着一个人，李某乐在驾驶室里就立即呼喊单某过去查看，单某立即过去查看，发现有一人面部朝下趴在淤泥里，腰、臀部位置有血迹，身体微微颤抖，确认此人是工地旋挖机操作工人肖某杭（此前肖某杭刚从作业区附近经过到旁边的旋挖机取工具，单某还和他打了招呼并提醒他不要从挖掘机旁边经过）。见此情况，单某立即通过对讲机报告施工员汤某恒，汤某恒立即从办公室前往事故位置处置，并打电话向项目执行经理魏某进行了报告，此时魏某在距工地约300米的红树湾地铁站，就指示汤某恒立即找车送伤者去医院抢救，同时立即赶回工地并向公司各部门负责人报告了事故情况。汤某恒在工地门口找到一辆私人轿车，在将伤者抬上车准备出工地大门时，魏某也赶到工地门口，魏某就带车于上午9时10分许将肖某杭送到附近的香港大学深圳医院进行抢救。下午16时30分许，肖某杭因伤势过重抢救无效死亡，后经南山公安分局经法医鉴定，肖某杭死亡原因符合物体打击伤害特征。

　　事故发生后，正兴基础公司向110指挥中心等单位进行了报告。

　　现场勘查情况：涉事挖掘机型号为SY205c-9，系中联重科股份有限公司生产，产权属深圳市正兴基础建筑工程有限公司，进入施工现场作业前已报监理审核合格。致死者受伤的钢板规格为6×2×0.02米，质量约1.87吨。事发位置地面土质为机械挖运后未经碾压的松软土，附近有血迹。事发位置附近有旋挖机、吊车、挖掘机若干台，有钢筋加工棚一座、彩钢临时房两座，地面有钢板两块、电缆一条，作业点周围未设围栏和警示标志。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　经过调查和技术专家对现场的模拟操作分析：

　　（一）直接原因

　　1.肖某杭违章进入挖掘机作业半径。肖某杭安全意识淡薄、安全常识缺乏，冒险进入挖掘机的作业半径。

　　2.挖掘机作业现场安全措施不到位。正兴基础公司在挖掘机作业现场没有安排指挥人员，也没有设置围栏等安全防护措施，加之司机在作业过程中存在视野盲区，在操作挖斗钩挖钢板移动过程中将死者砸倒、压伤致死。

　　（二）间接原因

　　1.正兴基础公司安全教育培训和安全技术交底不到位。组织安全生产教育和培训的实效性不强，致使安全教育和技术交底流于形式，工人安全意识仍十分淡薄、安全常识匮乏。

　　2.正兴基础公司对施工现场安全警示标志设置不到位。事故位置仅挖掘机尾部设置“作业半径内严禁站人”标志，且字体偏小、字迹不清，难以起到安全警示作用。

　　3.正兴基础公司对施工现场的安全管理不到位。临时作业点没有安全指挥人员，没有采取任何安全防护措施，虽公司要求挖掘机作业时必须有施工员指挥，但在公司制定的《挖掘机安全操作规程》中并没有体现，实际工作中机械派遣、调度使用随意。

　　4.正兴基础公司对施工设备安全检查不到位。在发现挖掘机后视镜损坏的安全事故隐患的情况下，没有及时进行检修消除安全事故隐患。

　　5.恒浩建管理公司对施工现场监督管理不到位。对工人违规作业情况、现场存在安全隐患情况监督不到位，没有及时发现并督促施工单位消除安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任认定及处理建议

　　经过事故调查组全体成员讨论研究，对此次事故的责任认定以及对事故负有责任的单位和人员的处理建议如下：

　　（一）建议免于处罚的人员

　　工人肖某杭。安全意识淡薄、安全常识缺乏，冒险进入挖掘机作业半径，对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.正兴基础公司。作为神州数码基础工程项目施工单位，安全生产主体责任落实不到位，未认真按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”等规定，落实安全生产管理责任，对事故发生负有重要管理责任。建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定予以行政处罚。并建议由深圳市建设行政主管部门依据深圳市建筑施工安全管理有关规定对其予以处罚。

　　2.正兴基础公司神州数码基础工程项目执行经理魏某。作为安全生产第一责任人，未认真按照《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患”等规定，落实安全生产管理责任，对事故发生负有主要管理责任。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定予以行政处罚。并建议由深圳市建设行政主管部门依据深圳市建筑施工安全管理有关规定对其予以处罚。

　　3.恒浩建管理公司。作为神州数码基础工程项目监理单位，对工地现场监督管理不严，对工人违规作业情况、现场存在安全隐患情况监督不到位，应对本起事故承担监理责任。建议由深圳市建设行政主管部门依据深圳市建筑施工安全管理有关规定对其予以处罚。

　　（三）建议由事故责任单位内部处理的责任人员

　　正兴基础公司安全主任刘某桂、安全员朱某、挖掘机司机李某乐、施工员汤某恒。在履行安全生产职责方面存在不足，对事故发生负有一定责任，责令正兴基础公司按照公司相关规定进行处理，并将处理结果报区安监局。

　　（四）政府相关管理单位人员处理意见

　　在事故调查中未发现政府公职人员失职、渎职情况。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）责成正兴基础公司严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任。一是按照“四不放过”的原则，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的排查整治，认真吸取这次事故的教训，加强对现场安全隐患的排查，认真开展事故警示教育活动，加强对公司员工的安全生产教育培训，全面提高安全生产意识；二是建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对施工机械派遣程序、人员管理架构等进行梳理，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平。

　　（二）责成神州数码集团、恒浩建管理公司按照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规，认真落实建设单位、监理单位的安全管理责任，加强对建筑工程施工单位现场作业安全的监督核查，及时提醒并制止违章施工作业的行为。

　　（三）建议市住建部门加强对神州数码集团、建筑公司、监理公司等单位安全生产工作的监管，进一步抓好安全生产培训宣传教育，落实企业安全生产主体责任，筑牢建筑行业企业负责人、从业人员安全生产思想防线，打牢安全生产工作基础。

　　南山区神州数码总部工地“4.29”事故调查组

　　   2018年6月29日