西丽大磡河流域综合治理工程“1.21”围墙倒塌一般事故调查报告

　　日前，《西丽大磡河流域综合治理工程“1.21”围墙倒塌一般事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2018年1月21日下午17点40分许，位于南山区西丽街道辖区大磡工业二路的大磡河流域水环境综合治理工程的作业点上，深圳市市政工程总公司在拆除围墙作业过程中，发生围墙倒塌致，现场一名工人受伤，后经送医院抢救无效死亡，事故造成直接经济损失约90万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区安监局、市水务局质安站、南山公安分局、区总工会、原区监察局等部门组成的“1.21”事故调查组（以下简称事故调查组）。

　　事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，经过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为深圳市源本生活家居有限公司前方围墙处，位于南山区西丽街道大磡工业二路，系大磡河流域水环境综合治理工程一作业工点。事发时施工单位深圳市市政工程总公司工程项目部正在操作挖掘机拆除该围墙。

　　经现场勘查：围墙为无梁、无柱、无基础、水泥砂浆罩面的砖墙，总长度30米、高度3.2米、厚度0.2米。实际倒塌长约24米，剩余6米未倒塌，砸中人员处围墙高度2.6米。事故现场停有挖掘机一辆，四周设置有防护围栏。

　　（二）大磡河流域水环境综合治理工程概况

　　为深入推进生态文明建设，深圳市政府发布了《深圳市人民政府关于印发深圳市贯彻国务院水污染防治行动计划实施治水提质的行动方案》的通知（深府〔2015〕45号）（下称行动方案）。

　　（三）事故相关方情况

　　事故发生单位为深圳市市政工程总公司（以下简称市政公司），注册地址：深圳市龙华新区龙华街道和平东路港之龙科技园科技孵化中心6楼D、G区，法定代表人：尹某辉。经营范围：市政公用工程施工总承包特级，可承担各类市政公用各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务；建筑工程施工总承包壹级；公路工程施工总承包壹级；桥梁工程专业承包壹级；公路路面工程专业承包壹级；公路路基工程专业承包壹级；地基基础工程专业承包壹级；隧道工程专业承包壹级；机电工程施工总承包贰级；水利水电工程施工总承包贰级；普通货运、货物专用运输（罐式）；自有物业租赁；建筑工程机械租赁（不含金融租赁业务）；沥青道路建筑材料的技术开发与购销（不含专营、专控、专卖商品及限制项目）；房屋销售；非开挖管道工程施工。

　　工程建设（发包）单位为南山区环水局。

　　监理单位为深圳市深水水务咨询有限公司。

　　2017年1月5日，南山区环水局和市政公司签订了《深圳市建设工程施工合同》，合同约定工程名称为大磡河流域水环境综合治理工程（初雨处理设施除外），工程范围为包括排水管网雨污分流、初雨调蓄、处理及转输管道、人工湿地工程、电气及自动化工程等，工期为1126天。事发工程为排水管网雨污分流工程范围。

　　（四）伤亡人员及经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者张某安，男，出生日期1958年7月14日，河南人，系工程项目劳务分包的杂工。

　　事故直接经济损失约90万元人民币。

　　二、事故发生的经过及救援情况

　　经调查，2017年12月初，市政公司大磡河流域水环境综合治理工程项目部根据雨污分流工程作业安排，为埋设排污水管，施工人员按照设计图纸，在西丽街道大磡工业二路深圳市源本生活家居有限公司厂区前面作业工点，进行路面切缝、打入钢板桩，并用挖掘机破除路面后进行沟槽开挖。施工作业进行十几天后，当时沟槽开挖长度达十多米、深度达一米多，项目部工程部长夏某武和监理员欧阳某耀发现路面两边土体变形，路面切缝变大，距作业工点不到两米的深圳市源本生活家居有限公司厂区围墙向外倾斜、墙体出现裂缝，存在倒塌的风险。夏某武将此情况上报工程项目部后，执行经理韩某等项目部领导和监理单位要求该作业工点暂停施工，并用土方回填沟槽和做好防护围挡，计划待设计部门重新制定方案后再行施工。在工点停工等待新设计方案期间，深圳市源本生活家居有限公司负责人通过大磡村委，要求项目部处理厂区围墙倾斜、开裂的安全隐患。同时由于临近春节，大磡村委也要求项目部平整好路面，保证通行。为消除安全隐患，项目部决定先行恢复平整该作业工点路面，同时拆除厂区倾斜的围墙，后续再重新砌筑新围墙。2018年1月21日下午，施工单位组织工人进行路面平整恢复作业，施工人员拆掉沟槽的钢板桩后，由人工配合挖掘机对作业工点进行平整恢复。在此过程中项目部工程部长夏某武发现厂区围墙倾斜加剧，有随时倒塌风险。夏某武将现场情况向项目部进行了报告，并经生产副经理廖某华和执行经理韩某等项目部领导同意后，临时决定使用挖掘机直接拆除厂区倾斜的围墙，以消除隐患。下午5点半左右，在对现场作业人员进行疏散后，夏某武指挥挖掘机司机李某峰开始拆除厂区围墙，李某峰操作挖斗从正上方伸进围墙里面往回钩挖时，围墙从根部大面积连片倒塌（倒塌围墙长度约24米）。围墙倒塌后，安全员张某和项目工程部长夏某武进入现场查看，发现杂工张某安（日常张某安在另外一个作业工点进行清扫作业，事发时没人发现其如何进入围墙拆除现场）被压在倒塌围墙的尽头一端下面，于是立即呼喊并组织工友搬开张某安身上所压砖块，同时向项目部领导汇报并拨打了120。后张某安被120急救车送往西丽医院抢救，因伤势过重，于当晚9时左右抢救无效死亡。经南山公安分局法医鉴定，死亡原因符合大失血死亡。事故发生后，市政公司及时向西丽派出所等相关部门进行了报告。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1.死者张某安安全意识淡薄，违章进入已设置安全警示区域的围墙拆除施工现场，围墙倒塌时被砸中死亡；

　　2.由于开挖的沟槽与围墙水平距离较近，沟槽开挖后引发降水、失水，造成周边结构（围墙、路面）基础产生下沉、位移，从而导致路面、围墙等出现裂缝、倾斜，存在安全隐患。在回填处理过程中，钢板桩被拔掉加速了围墙地基位移，加之路面机动车辆过往频繁，加剧了地基下沉、位移和震动，致使围墙基础更加不稳定。

　　（二）间接原因

　　1.施工单位安全管理不到位，对施工作业人员的安全教育培训不足；围墙拆除作业前，明知围墙存在较大安全风险的情况下，未制定现场拆除方案，凭经验盲目操作；作业现场安全警戒、安全防护措施严重不足。

　　2.倒塌围墙应属临时结构，无预防倾覆安全措施，不符合《砌体结构设计规范》GB50003-2001的要求，存在一定安全隐患。

　　以上这两个因素，导致挖掘机在钩挖拆除围墙时，围墙出现大面积整体倒塌，造成事故发生。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、有关责任单位在安全生产管理中存在的问题

　　（一）工程施工单位市政公司

　　经调查，市政公司在该工程的现场管理上存在问题，违反《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，对围墙进行拆除作业前未制定专项施工方案，未安排专职安全管理人员进行现场监督，作业现场安全警戒、防护措施严重不足。

　　（二）工程建设单位区环水局

　　区环水局作为工程建设单位，对承包方市政公司统筹协调、安全指导、督促检查方面存在不到位的情况。

　　五、对事故相关责任单位和责任人的调查处理意见

　　（一）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.市政公司：违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对施工作业人员的安全教育培训不足；违反《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，在拆除围墙的施工作业安全管理上存在问题，对事故发生负有直接管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定予以行政处罚。

　　2.市政公司项目执行经理韩某：违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，未认真落实项目负责人安全管理责任，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定予以行政处罚。

　　（二）其他建议

　　1. 市政公司项目安全员张某、工程部长夏某武、项目总工黄某弟、生产副经理廖某华：在履行安全管理职责方面存在不足，对事故发生负有一定责任，责成市政公司按相关规定予以处理。

　　2. 责成区环水局向区政府做出书面检查，并由区安委办在全区范围通报批评。

　　六、事故防范措施

　　（一）责成市政公司：1.要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任；2.按照“四不放过”的原则，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的整治，认真吸取本次事故教训，认真开展事故警示教育活动，梳理完善相关安全生产管理制度和安全操作规程，加强员工安全生产教育培训，加强现场安全隐患排查治理，全面提高安全生产意识和技能。

　　（二）南山区环水局应举一反三、自查自改，认真履行安全生产职责，严格执行安全生产法相关规定，加强对发包项目及施工单位的安全督促管理。

　　 南山区西丽街道“1.21” 围墙倒塌事故调查组

2018年5月11日