沙河街道纯水岸一期B05栋别墅“9.28”高坠事故调查报告

　　日前，《沙河街道纯水岸一期B05栋别墅“9.28”高坠事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2017年9月28日下午14时30分左右，在南山区沙河街道纯水岸一期B05栋别墅内， 一名工人在进行空调管线安装相关准备工作时，从室内三楼电梯井口坠落至电梯井底部，当场死亡。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区安监局、区住建局、南山公安分局、区总工会、区监察局等部门组成的“9.28”高坠事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请了区检察院派员参加。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为沙河街道纯水岸一期B05栋别墅（以下简称别墅）内电梯井，事发时空调安装工人正在三楼电梯井口附近进行空调管线安装相关准备工作。

　　经现场勘查：该别墅为上下三层结构，正在进行装修施工作业，死者坠落点为三楼室内电梯井口，井口宽度约1.5米，高度约2米，井口现场没有设置任何防护设施。坠地点为1楼电梯井底部，坠落高度约11米。

　　（二）事故相关方情况

　　1、别墅实际使用人（装修人）：蔡某通。2017年6月5日，蔡某通向纯水岸物业管理服务中心（以下简称物业中心，隶属于深圳市华侨城物业服务有限公司）办理了纯水岸一期B05栋别墅的装修备案（自装），并委托其亲戚蔡某载为装修代表人。

　　2、深圳市大树环境工程有限公司（以下简称大树公司），为自然人独资，法定代表人：张某，注册地址：深圳市龙华区龙华街道尚美时代大厦515-519室。经营范围：制冷设备、采暖设备、新风设备、净水设备、监控设备、机电设备、电器设备的销售、设计、上门安装、上门维修工程的施工（法律、行政法规、国务院决定规定在登记前须批准的项目除外）。

　　3、自然人杨某杰， 为大树公司长期合作的空调安装工程的包工头。

　　以上三方关系：2017年9月11日，蔡某通与大树公司签订了中央空调销售安装相关合同，合同约定由大树公司负责空调配送、安装、调试和维护；2017年9月18日，别墅装修代表人蔡某载和大树公司工程部经理毛某与物业中心签订了空调安装安全责任书，但实际上后续的空调安装相关工作由包工头杨某杰的施工队承担。

　　（三）伤亡人员及经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者郑某金，男，出生日期1995年6月4日，广东人，为包工头杨某杰临时雇佣的散工。

　　二、事故发生的经过及救援情况

　　经调查，2017年9月27日，为安装空调管线的需要，包工头杨某杰临时雇佣散工王某程到别墅室内打孔，当天打了七个孔，准备第二天再打两个。9月28日下午14时左右，王某程又来到了别墅准备继续打孔，这时现场的另外一名工人郑某金按照上午杨某杰的交代，领着王某程到了别墅三楼，并告诉他需要打孔的具体位置，当他们两个人在三楼电梯口旁商量打孔的位置时，郑某金不小心失足，从身后的电梯井口掉进了电梯井里面，直接坠落至电梯井底部。郑某金掉落下去后，王某程马上和现场的其他工人跑到了一楼查看，当时也在别墅现场的装修代表人蔡某载拨打了120急救和物业中心电话，120急救人员到场后，确认郑某金已经死亡。事故发生后，物业中心及时向沙河派出所等相关部门进行了报告。经南山公安分局法医鉴定，郑某金死亡原因符合高坠。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　经过调查，郑某金安全意识淡薄，忽视了作业现场存在的安全隐患，导致其本人从电梯井口坠落死亡。

　　（二）间接原因

　　大树公司不具备安全生产条件：1、未建立与其实际生产经营相适应的安全生产保障制度等；2、将空调安装工程转包给不具备相关安全生产资质的个体施工队，没有对施工队工人进行安全教育培训和安全技术交底，致使工人安全意识淡薄，忽视作业现场存在的安全隐患；3、空调安装工程的施工作业现场安全管理缺失，没有配备现场安全管理人员。

　　别墅装修现场存在安全隐患：别墅实际使用人（装修人）蔡某通未按照住宅装修工程相关安全规范，对别墅三楼室内电梯井口设置安全防护设施，导致作业现场存在安全隐患。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　四、对事故相关责任单位和责任人的调查处理意见

　　（一）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1、大树公司，未依据《中华人民共和国安全生产法》建立安全生产保障，落实安全生产主体责任，对事故发生负有直接管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定予以行政处罚。

　　2、大树公司法定代表人张某，违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，未认真落实公司负责人安全管理责任，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定予以行政处罚。

　　（二）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　经调查，未发现相关单位公职人员履职不到位的情况。

　　（三）其他建议

　　1、责成区住建局对深圳市华侨城物业服务有限公司进行通报批评，督促其加强对小区住户零星装修工程的安全提示和管理。

　　2、责成深圳市华侨城物业服务有限公司向南山区政府作出书面检讨，并按照公司内部安全生产管理制度对纯水岸物业中心相关责任人进行处理。

　　3、责成纯水岸物业中心按照装修备案相关的安全管理规定对别墅装修现场进行停工整改。

　　五、事故防范措施

　　（一）责成大树公司：1、要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任；2、按照“四不放过”的原则，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的整治，认真吸取这次事故的教训，认真开展事故警示教育活动，梳理完善相关安全生产管理制度和安全操作规程，加强对公司员工的安全生产教育培训，加强对现场安全隐患的排查，全面提高安全生产意识和技能。

　　（二）责成深圳市华侨城物业服务有限公司举一反三、自查自改，认真履行好物业管理单位安全生产管理职责，加强对员工的安全生产管理教育，加强对小区内物业装修工程的安全监督管理。

　　（三）沙河街道办事处加强对社区工作站安全生产工作督查、指导，督促其加强与物业管理公司的联系、检查，进一步抓好安全生产教育宣传工作，筑牢辖区内居民、企业负责人、企业员工安全生产的思想防线。

　　南山区政府“9.28”事故调查组

　　2017年12月4日