招商街道招商银行培训中心“9.23”幕墙清洗工人高坠事故调查报告

　　日前，《招商街道招商银行培训中心“9.23”幕墙清洗工人高坠事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。　　

　　2016年9月23日上午9时左右，在南山区招商街道招商银行培训中心发生一起外墙清洗工人高坠事故，造成一人死亡，直接经济损失约120万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区委副书记曾湃同志（时任常务副区长）任组长，区安监局、南山公安分局、区总工会、区监察局等部门组成的“9.23”事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请了区检察院派员参加。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为南山区招商街道招商银行培训中心主楼14层平台，事发时正在进行大楼幕墙玻璃清洗的准备工作。

　　（二）事故相关单位概况

　　大楼幕墙清洗作业的发包单位为深圳市汇勤物业管理有限公司招商银行培训中心管理处（以下简称招行培训中心管理处），经营场所：深圳市南山区沿山9号培训中心B栋1楼，负责人：邹某佳。

　　承包单位为第建阳光发展（深圳）有限公司（以下简称第建公司），注册地址：深圳市罗湖区深南东路5002号信兴广场地王大厦3F5、6号，法定代表人：李某清，经营范围：开展楼宇管理及维修服务；承接室内外装修工程；废水、废气、噪声治理；建筑物室内外清洁服务及消杀服务（不含国家限制类、禁止类项目）；家政服务（不含国家限制类、禁止类项目）；园艺服务。

　　2016年9月15日，招行培训中心管理处与第建公司签订了《招商银行培训中心幕墙清洗作业合同书》，合同约定由第建公司承担招商银行培训中心幕墙清洗作业。

　　（三）伤亡人员及经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者胡某南，男，出生日期1985年4月5日，湖南人，是外墙清洗现场的作业人员。

　　事故造成直接经济损失约为120万元人民币。

　　二、事故发生的经过及救援情况

　　2016年9月23日上午8时30分左右，第建公司的龚某生和胡某南等几个工人被安排到招商银行培训中心主楼进行清洗幕墙作业，工人们到了14层平台现场后先进行准备工作，胡某南行走在架空层上面绑安全绳和操作绳，在此过程中，其脚下的一块铝板突然垮塌，导致胡某南直接坠落到大楼底下。龚某生听到响声后，转头一看发现出事了，于是马上呼叫现场负责人胡某，胡某一边组织工人到大楼下面找人一边打110和120，最后物业工程部的人拆开1楼铝板，在架空层里面找到了胡某南，120救护车来了后，医生现场确认胡某南已经死亡。事故发生后，第建公司及时向招商派出所等相关部门进行了报告，经公安部门调查，胡某南的死亡排除他杀，其死亡原因符合高坠。

　　现场勘查情况：事故现场为南山区招商街道招商银行培训中心主楼14层平台。平台四周有防护玻璃幕墙，平台处有一大小约5平方米的架空层，架空层上面铺有多块铝板，其中一块铝板被踩塌。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　经过调查，胡某南不熟悉作业环境，在进行准备工作过程中踩塌14层平台架空层上面的铝板，从而导致其发生高坠死亡。

　　（二）间接原因

　　1、14层平台架空层存在安全隐患，架空层上面和平台四周没有设置防止踩踏、攀爬等安全警示标识和相关安全防护设施；2、现场安全管理人员未及时排查作业现场存在的安全隐患，未向作业人员进行现场安全技术交底。

　　（三）事故性质

　　经调查，该事故是一起一般生产安全事故。

　　四、事故责任划分及处理意见

　　（一）第建公司对作业现场安全隐患排查不到位，未向作业人员进行现场安全技术交底，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定予以行政处罚。

　　（二）招行培训中心管理处对自己所管物业存在的安全隐患排查不到位，未发现事发的14层平台架空层存在的安全隐患，对事故发生负有一定责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定予以行政处罚。

　　（三）第建公司经理杜某兴，未认真落实安全管理责任，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定予以行政处罚。

　　（四）招行培训中心管理处主任邹某佳，未认真履行安全生产管理职责，对公司存在安全隐患排查不到位的问题失察，对事故发生负有一定领导责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定予以行政处罚。

　　五、预防事故重复发生的主要措施

　　责成第建公司和招行培训中心管理处：1、进一步加强作业现场的管理，加强工人安全教育培训，加强对现场安全隐患的排查治理；2、按照“四不放过”的原则，开展公司的安全警示教育活动，认真梳理公司的各项安全管理制度和安全操作规程，进行一次全面的安全隐患排查整改。

　　南山区政府“9.23”事故调查组

　　2016年11月28日