南山街道公园道大厦“10.4”工人高坠事故调查报告

　　日前，《南山街道公园道大厦“10.4”工人高坠事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。　　

　　2016年10月4日下午14时左右，在南山区南山街道公园道大厦发生一起工人高坠事故，造成一人死亡。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区委常委、常务副区长王立德同志任组长，区安监局、南山公安分局、区总工会、区监察局等部门组成的“10.4”事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请了区检察院派员参加。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为南山区南山街道公园道大厦B栋负二层消防电梯间，事发时正在进行用平板车搬运水泥的作业。

　　（二）事故相关单位概况

　　公园道大厦物业服务中心,其所属公司为北京仲量联行物业管理服务有限公司深圳分公司（以下简称北京仲量深圳分公司），营业场所：深圳市福田区中心四路1号嘉里建设广场第三座28楼2801-02单元，负责人：王某青。

　　佛山市顺德区佳涂乐恒融建筑装饰有限公司（以下简称佳涂乐公司），注册地址：佛山市顺德区容桂高黎居委会高黎工业区朝港路1号首层之二，法定代表人：姚某，经营范围：承接：室内外装饰工程、园林绿化工程、土木工程、室内水电安装工程、石制品设计加工与安装；销售：保温材料（不含危险化学品）、水性涂料、建筑材料（以上不含危险化学品）、装饰材料（不含危险化学品）、百货、机械设备；生产：建筑材料（不含危险化学品）、电器设备；涂料技术开发、技术转让、技术培训、技术咨询。该公司承接了公园道大厦B栋2504单元的装修施工作业并将劳务发包给个人陈某卓。

　　2016年8月22日，公园道大厦物业服务中心同意佳涂乐公司进场作业，双方签订了《装修施工管理协议》。

　　（三）伤亡人员及经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者艾某华，男，出生日期1958年11月4日，重庆人，是佳涂乐公司装修工人杨某军和黄某伟（其两人是劳务分包陈某卓找的工人）雇佣的搬运工。

　　二、事故发生的经过及救援情况

　　根据视频监控，2016年10月4日下午13时40分左右，佳涂乐公司临时雇佣的搬运工艾某华骑着一辆电单车（后面载着一辆平板车）进到公园道大厦负二层地下车库，用自带的平板车装了一车水泥拉到了B栋负二层消防电梯间，准备乘消防电梯将水泥运到B栋2504单元。当艾某华拉着平板车经过消防电梯门正前面的斜坡通道时，平板车突然往下冲，撞开电梯间层门，艾某华想要拉住平板车，一时没拉住，连人带车坠落至负三层电梯井。14时左右，在2504单元装修场地等不到水泥的工人黄某伟下到负二层，发现水泥存放点少了10包水泥，也不见艾某华。黄某伟回到2504单元，叫上工人杨某军一起再到负二层找水泥和艾某华。这时他们发现负二层消防电梯间层门变形，用手能够推开，他们怀疑有人掉下去，黄某伟就到大厦管理中心报告。同时，大厦管理中心监控室也发现B栋消防电梯有异常并通知了保安黄某去排查，黄某碰到黄某伟后一起下到负二层消防电梯间，他们用手电筒往电梯井一照，发现下面有人，他们马上打110和120并向领导报告，消防警到场后把艾某华救上来，经120救护人员检查后确认其已经死亡。事故发生后，大厦管理中心及时向南山派出所等相关部门进行了报告，经公安部门调查，艾某华的死亡排除他杀，其死亡原因符合高坠。

　　现场勘查情况：事故现场为南山区南山街道公园道大厦B栋负二层消防电梯间。消防电梯正前方修有无障碍坡道，电梯门前设置了缓冲带，电梯间层门被撞击变形。事故发生后，深圳市特种设备安全检验研究院和蒂森电梯有限公司深圳分公司对B栋负二层消防电梯进行检查，确认该电梯可以正常运行，无异常。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　经过调查，艾某华安全意识淡薄，拉着重载平板车下较陡的坡道，其个人无法控制平板车下行的冲力，导致重载平板车直接撞开电梯间层门，连人带车坠落至电梯井。

　　（二）间接原因

　　1、根据深圳市金鼎安全技术有限公司出具的现场勘测报告：大厦B栋负二层消防电梯间的坡度约为1:5，大于《城市道路和建筑物无障碍设计规范》（JGJ 50-2001）第7.2.4条规定室内无障碍坡道最大坡度为1:12的要求；2、该坡道及电梯层门前面的缓冲带是大厦验收后才修建的，设计不合理，没有经过相关安全评估，存在安全隐患，坡道上面和电梯间没有设置安全警示标识和相关安全防护设施；3、现场没有安全管理人员，现场安全管理失控；4、未向作业人员进行现场安全技术交底。

　　（三）事故性质

　　经调查，该事故是一起一般生产安全事故。

　　四、事故责任划分及处理意见

　　（一）艾某华安全意识淡薄，拉着重载平板车下较陡的坡道，其个人无法控制平板车下行的冲力，导致重载平板车直接撞开电梯间层门，连人带车坠落至电梯井，对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）佳涂乐公司安全管理不到位，现场没有安全管理人员，未对临时雇佣的作业人员进行安全教育，未及时排查作业现场存在的安全隐患，未向作业人员进行现场安全技术交底，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定予以行政处罚。

　　（三）北京仲量深圳分公司公园道大厦管理中心在大厦验收合格后的管理过程中，在事发电梯间修建了不符合标准的无障碍坡道，未向大厦内部的相关施工作业单位和作业人员在使用电梯间搬运材料进行安全要求，未能认识到事发消防电梯间的坡道可能存在的安全隐患，未认真核查装修作业人员的情况，对事故发生负有一定责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定予以行政处罚。

　　（四）佳涂乐公司经理刘某鸿，未认真落实安全管理责任，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定予以行政处罚。

　　（五）北京仲量深圳分公司项目经理区某强，未认真履行安全生产管理职责，对公司存在安全管理问题失察，对事故发生负有领导责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定予以行政处罚。

　　五、预防事故重复发生的主要措施

　　责成佳涂乐公司和北京仲量深圳分公司：1、进一步加强作业现场的管理，加强工人安全教育培训，加强对现场安全隐患的排查治理；2、按照“四不放过”的原则，开展公司的安全警示教育活动，认真梳理公司的各项安全管理制度和安全操作规程，进行一次全面的安全隐患排查整改。

　　南山区政府“10.4”事故调查组

　　2016年11月28日