招商街道赤湾石油基地G3库房“10.9”装修施工机械伤害事故调查报告

　　日前，《招商街道赤湾石油基地G3库房“10.9”装修施工机械伤害事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2016年10月9日下午17时左右，在南山区招商街道赤湾石油基地G3库房装修场地发生一起装修施工机械伤害致死事故，造成一人死亡，直接经济损失约80万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区委常委、常务副区长王立德同志任组长，区安监局、南山公安分局、区总工会、区监察局等部门组成的“10.9”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请区检察院派员参加。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为南山区招商街道赤湾石油基地G3库房装修场地，事发时正在进行装修施工作业。

　　（二）事故相关单位及工程概况

　　事故发生单位为深圳市厚企装饰设计工程有限公司（以下简称厚企公司），注册地址：深圳市南山区粤海街道科苑南路高新科技产业园W1-A座716，法定代表人：刘某庆。

　　2016年8月4日，厚企公司和赤湾石油基地G3库房租户顽雪体育文化娱乐传播（深圳）有限公司（以下简称顽雪公司）签订了《深圳市小型装饰装修工程施工合同》，合同规定由厚企公司承担赤湾石油基地G3库房的装饰装修施工作业。

　　（三）伤亡人员及经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者田某，男，出生日期1988年10月21日，湖南人，是厚企公司装修现场负责人。

　　事故造成直接经济损失约为80万元人民币。

　　二、事故发生的经过及救援情况

　　2016年10月9日下午5点左右，厚企公司工人正在G3库房装修场地作业。当时他们需要使用高空车作业，工人李某俊就叫田某把高空车开到一个门洞里面来，当田某驾驶的高空车前半部分刚穿过门洞时，车轮被地上的一个消防栓进水口法兰阀挡住，车就停了下来，此时本来是蹲在高空车平台架子上操作的田某就站起来查看，这时高空车突然后退，田某就被高空车和门洞上梁底部挤压在中间，人卡在那里。李某俊和工友李某看到后，马上用铁管撬高空车轮子，让车往前移一点后把田跃扶到高空车平台上，现场工友打了120并报告了在G3库房外的公司法人刘某庆，后救护车把伤者送到医院抢救，但田跃终因伤势过重抢救无效死亡。事故发生后，厚企公司及时向招商派出所等相关部门进行了报告。经公安部门调查，田某的死亡排除他杀，经南山公安分局法医鉴定，田某死亡原因符合挤压伤致死。

　　现场勘查情况：事故现场为南山区招商街道赤湾石油基地G3库房装修场地，事发地点有一辆高空车（移动式液压升降平台）停在门洞中间，高空车前方地上有一个消防栓进水口法兰阀。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　经过调查，厚企公司装修现场负责人田某安全意识淡薄，在装修场地内驾驶高空车经过门洞时操作不当致使本人胸部受到挤压导致死亡。

　　（二）间接原因

　　厚企公司安全生产管理存在问题：1、对作业现场的安全监督管理不到位，未及时发现和制止工人的不安全行为；2、对工人的安全教育培训不到位，致使工人安全意识淡薄。

　　（三）事故性质

　　经调查，该事故是一起一般生产安全事故。

　　四、事故责任划分及处理意见

　　（一）死者田某安全意识淡薄，在装修场地内驾驶高空车经过门洞时操作不当，直接导致事故发生，对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）厚企公司对作业现场安全管理不到位，对工人安全教育培训不到位，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定予以行政处罚。

　　（三）厚企公司法人代表刘某庆，未认真落实安全管理责任，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定予以行政处罚。

　　五、预防事故重复发生的主要措施

　　责成厚企公司：1、进一步加强作业现场的管理，加强工人安全教育培训，加强对现场安全隐患的排查治理；2、按照“四不放过”的原则，开展公司的安全警示教育活动，认真梳理公司的各项安全管理制度和安全操作规程，进行一次全面的安全隐患排查整改。

　　南山区政府“10.9”事故调查组

　　2016年11月28日