蛇口街道深圳湾滨海休闲带西段 “8.22”起重伤害事故调查报告

　　日前，《蛇口街道深圳湾滨海休闲带西段 “8.22”起重伤害事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

2016年11月4日

　　2016年8月22日晚上20时30分左右，在南山区蛇口街道深圳湾滨海休闲带西段发生一起起重伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约130万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由常务副区长曾湃同志任组长，区安监局、南山公安分局、区总工会、区监察局等部门组成的“8.22”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请区检察院派员参加。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、技术鉴定、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为南山区蛇口街道深圳湾滨海休闲带西段建筑施工用材料临时堆场。该堆场原为蛇口渔港用地，目前政府已规划为休闲带的陆地景观带建设用地，但尚未进行招标。由于目前正在建设施工的休闲带水工标段均为水工作业，没有材料堆放和中转场地，该场地就作为水工作业的临时堆放和中转场地，由深圳市港湾众力建筑工程劳务有限公司（以下简称港湾众力公司）负责管理。

　　事故发生时正在进行从岸上往停泊岸边的货船上吊装钢材作业。

　　（二）事故相关单位及涉事设备概况

　　事故发生单位为深圳市港湾众力建筑工程劳务有限公司，注册地址：深圳市南山区蛇口街道蛇口海昌街101号望海汇景苑A座2楼，法定代表人：方某民，该公司具有建筑业砌筑作业分包壹级、钢筋作业分包壹级等资质和相关的安全生产许可证。

　　涉事设备为一台中联重科股份有限公司制造的QY30V531型汽车起重机，生产日期为2009年2月，车牌号为粤BXXXXX，该设备经过深圳市华升安全检验有限公司于2016年6月17日进行检验，检验结论为合格。该起重机是2016年7月17日由深圳市港湾众力建筑工程劳务有限公司向深圳市龙宇祥吊装搬运有限公司（以下简称龙宇祥公司）租赁使用的，双方签订了设备租赁合同。

　　（三）伤亡人员及经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者陈某礼，男，41岁，湖南人，是深圳市港湾众力建筑工程劳务有限公司的劳务工人。

　　事故造成直接经济损失约为130万元人民币。

　　二、事故发生的经过及救援情况

　　根据调查， 8月21日下午龙宇祥公司的司机吴某平（持有汽车起重机特种作业操作证<Q8>和机动车驾驶证<B2>）驾驶粤BXXXXX汽车起重机到达深圳湾滨海休闲带西段的材料堆场，准备第二天进行钢材的吊装工作，作业内容是从岸上把钢材吊运到停在岸边的船上。8月22日早上8点左右开始吊装，按照作业分工司机吴某平负责操纵起重机，司索工赵某虎负责在岸上指挥，解索工陈某礼在船上负责给吊放到船上的钢材解钢索。吊装作业进行到晚上8点20分左右的一次吊装时，司机吴某平操作起吊后旋转吊臂至船头上方时听见起重机上发出一声很大的响声，随后起重机就向船的方向侧翻，吴某平本能的操纵起重机起臂但根本就无法控制，最终起重机还是侧翻过去，吊臂砸倒在船上，车体支撑在岸边。在起重机发出响声侧翻的同时，赵某虎也赶紧吹哨子、打手势通知司机起臂下钩，但是起重车突然就像向船的方向侧翻。起重机侧翻后司机吴某平被吓蒙了，就赶紧从操作室逃出，但是赵某虎发现在船上的陈某礼不在了，就赶紧报公司安全部，安全部来人后就组织搜寻，最后救生员在船附近的海里将其找到，并立即送往蛇口医院进行抢救，但陈某礼最终因抢救无效身亡,医院诊断其身体存在多处骨折。

　　现场勘查情况：事故起重机作业路面为平整、坚实的水泥路面，符合汽车起重机作业工况的要求。因救援的需要和防止潮汐影响，事故起重机已被吊起复原为初始停放状态，但车身损坏比较严重，起重臂被人为完全收回，支腿已全部收回，主、副起升机构的吊钩、钢丝绳已被全部拆除；装载钢材的货船也向后驶离事发位置约30米，但船上还装载几捆钢材，左船舷前部有被重物砸伤痕迹。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1、设备的不安全状态：事故发生后，事故调查组委托深圳市特种设备安全检验研究院对涉事汽车起重机进行了检测分析。根据该院出具的技术分析报告，造成汽车起重机侧翻原因推断为事故汽车起重机作业时支腿未完全伸出支承，而作业载荷处于完全伸出支承所能承受的额定载荷。

　　2、人的不安全行为：在整个吊装作业过程中，解索工始终处于装载钢材的船上，而货船正好位于汽车起重机吊臂作业半径范围的下方，违反了吊装作业的安全规程，存在不安全行为，导致其无法躲避起重机侧翻后造成的巨大撞击，从而坠落入海。

　　（二）间接原因

　　港湾众力公司安全生产管理存在问题：1、对作业现场的安全监督管理不到位，未能及时发现和制止作业人员的不安全行为；2、未能发现现场设备存在的安全隐患，及时采取相关措施。

　　（三）事故性质

　　经调查，该事故是一起一般生产安全事故。

　　四、事故责任划分及处理意见

　　（一）港湾众力公司对作业现场安全管理不到位，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定予以行政处罚。

　　（二）港湾众力公司项目负责人曾某胜，未认真落实安全管理责任，对现场作业人员、设备安全监督管理不到位，对事故发生负有领导责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定予以行政处罚。

　　（三）港湾众力公司安全主管邓某华未认真履行好安全管理职责，对事故发生负有一定责任，建议按照公司相关规定进行处理。

　　五、预防事故重复发生的主要措施

　　责成港湾众力公司：1、进一步加强作业现场的管理，加强工人安全教育培训，加强对现场安全隐患的排查治理；2、按照“四不放过”的原则，开展公司的安全警示教育活动，认真梳理公司的各项安全管理制度和安全操作规程，进行一次全面的安全隐患排查整改。