粤海街道怡化大厦“6.10”高坠事故调查报告

　　日前，《粤海街道怡化大厦“6.10”高坠事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2016年6月10日上午9时左右，在南山区粤海街道怡化大厦发生一起高坠事故，造成一人死亡，直接经济损失约145万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由常务副区长曾湃同志任组长，区安监局、南山公安分局、区总工会、区监察局等部门组成的“6.10”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请区检察院派员参加。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为南山区粤海街道怡化大厦顶层，事发时正在进行广告牌维修更换作业。

　　（二）事故相关单位概况

　　工程发包单位为深圳市怡化电脑有限公司（现改名为深圳怡化电脑股份有限公司）。

　　工程承包单位为深圳市大观照明有限公司（以下简称大观公司），注册地址：深圳市南山区高新区北区紫光信息港研发楼第5栋第7层。法定代表人：熊某军。经营范围：城市照明的规划设计；照明工程咨询；室内外、园林、广场、道路、桥梁的光环境规划设计、安装与维护；专业照明及智能控制系统设计、安装与维护；绿色照明产品、LED产品及控制系统的技术开发与销售；合同能源管理；照明产品、灯饰、智能控制设备、电器产品、建筑材料的销售；兴办实业（具体项目另行申报）；城市及道路照明工程专业承包二级（凭有效的建筑业企业资质证书经营）；货物及技术进出口。（法律、行政法规、国务院决定规定在登记前须经批准的项目除外）。

　　工程分包单位为深圳市昇远广告工程制作有限公司（以下简称昇远公司，为自然人独资），注册地址：深圳市龙华新区龙华街道工业西路38号圳宝工业区三幢附三楼。法定代表人：肖某波。经营范围：广告招牌的生产加工；广告招牌的设计；广告安装工程、LED亮化工程的设计与施工（法律、行政法规、国务院决定规定在登记前须批准的项目除外）。

　　2013年7月25日，深圳市怡化电脑有限公司与大观公司签订了《怡化金融科技大厦灯光工程采购和施工合同》，合同约定由大观公司承担怡化金融科技大厦泛光照明系统施工工程，该工程于2015年10月22日竣工移交。基于双方多年合作关系，2016年4月18日，经深圳市怡化电脑有限公司与大观公司口头协商，双方草拟了《怡化金融科技大厦灯光工程采购和施工合同补充协议》（该协议还未正式签字盖章），协议约定由大观公司拆除大厦原招牌字并按照甲方认定的颜色和式样重新制作304不锈钢招牌字。2016年5月19日，大观公司与昇远公司签订了《采购合同》，合同约定由大观公司向昇远公司采购LED广告字并由昇远公司负责安装。

　　（三）伤亡人员及经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者彭某明，男，出生日期1968年12月19日，湖北人，是昇远公司临时雇佣的工人。

　　事故造成直接经济损失约为145万元人民币。

　　二、事故发生的经过及救援情况

　　2016年6月10日上午9点左右，昇远公司法人代表肖某波安排彭某明等5个工人在怡化大厦顶层天台维修更换广告牌，丁某海和孙某军两个人是“蜘蛛人”，他们负责在户外幕墙拆除广告牌，丁某军和彭某明负责站在飘台上把拆好的广告牌拉上来，放到里面的平台上，孙某贵则负责把广告牌的绳子拆掉，把广告牌放在一边。当时丁某军和彭某明把一块拆下来的广告牌拉上来，刚要放到平台上时，突然彭某明后仰掉了下去，几个工友马上下到5楼平台上，看到彭某明躺在那里，地上有血迹，现场有人打了120，120救护车来了后，医生确认彭某明已经死亡。事故发生后，怡化大厦物业管理处及时向粤海派出所等相关部门进行了报告。经公安部门调查，彭某明的死亡排除他杀，其死亡原因符合高坠死亡。

　　现场勘查情况：事故现场为南山区粤海街道怡化大厦顶层。事发地点死者作业时站立的飘台距离顶层的平台地面大约8米高，距离坠落点5楼平台地面大约120米高，飘台主梁上4个面各打了3个安全带挂环，用来系挂安全带。 经现场人员反映，彭某明坠落时身上背着安全带但未将安全带系挂在安全带挂环上。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　经过调查，彭某明安全意识淡薄，本人没有高空作业证而从事高空作业，在作业时没有采取任何安全保护措施，从而导致其发生高坠死亡。

　　（二）间接原因

　　工程分包单位昇远公司安全生产管理存在问题：1、对作业现场的安全监督管理不到位，安排没有高空作业证的工人进行高空作业；2、作业现场没有安全管理人员，未及时发现制止工人的违章作业；3、对工人的安全教育培训不到位，致使工人安全意识淡薄。

　　工程承包单位大观公司安全生产管理存在问题：1、将广告牌的安装项目发包给不具备高空作业安全生产条件和资质的昇远公司；2、未对昇远公司现场作业的安全生产进行统一协调、管理，未能及时发现和消除作业现场存在的安全隐患。

　　（三）事故性质

　　经调查，该事故是一起一般生产安全事故。

　　四、事故责任划分及处理意见

　　（一）彭某明安全意识淡薄，违章作业，对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）昇远公司对作业现场安全管理不到位，对工人安全教育培训不到位，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定予以行政处罚。

　　（三）大观公司对作业现场安全管理不到位，对工人安全教育培训不到位，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定予以行政处罚。

　　（四）昇远公司法人代表肖某波，未认真落实安全管理责任，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定予以行政处罚。

　　（五）大观公司法人代表熊某军，未认真落实安全管理责任，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定予以行政处罚。

　　五、预防事故重复发生的主要措施

　　责成大观公司和昇远公司：1、进一步加强作业现场的管理，加强工人安全教育培训，加强对现场安全隐患的排查治理；2、按照“四不放过”的原则，开展公司的安全警示教育活动，认真梳理公司的各项安全管理制度和安全操作规程，进行一次全面的安全隐患排查整改。

　　南山区政府“6.10”事故调查组

2016年9月13日