日前，《西丽街道百旺信光毅综合楼光毅轩小吃店“12.31”亡人事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2021年3月30日

　　2020年12月31日17时许，深圳市南山区西丽街道百旺信光毅综合楼光毅轩小吃店发生一起在安装、使用瓶装液化石油气过程中液化石油气泄漏引发的事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币14万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《深圳经济特区消防条例》等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、南山消防救援大队、南山公安分局、区住房和建设局、区总工会等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为深圳市南山区西丽街道阳光社区松白路1008号光毅综合楼一楼南面平房8-11号商铺光毅轩小吃店，该店铺北面贴光毅综合楼，南贴百旺信高科技工业园2区，西临沙河西路，东面接松旺五路。

　　（二）事故相关单位及人员情况

　　1.深圳艺晶五金塑胶实业有限公司（2020年11月12日变更为深圳艺晶发展有限公司，以下简称艺晶公司）：注册成立于1991年8月21日，公司类型：外商独资企业，法定代表人：马某骏，注册地址：深圳市南山区西丽街道阳光社区松白路1008号，经营范围：物业租赁及管理。

　　2.深圳市军威实业有限公司（以下简称军威实业公司）：注册成立于2003年3月31日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：童某琴，注册地址：深圳市宝安区宝城三区龙井二路59号五楼H区，经营范围：兴办实业（具体项目另行申报）；国内商业、物资供销业（不含专业、专控、专卖商品）；经营进出口业务（具体按进出口企业资格证书经营），物业管理，房屋租赁。

　　3.深圳市光毅物业管理综合服务有限公司（以下简称光毅物业公司）：注册成立于2010年11月24日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：温某宁，注册地址：南山区西丽镇阳光社区松白路1008号艺晶公司16栋(原丽明路1006号B宿舍楼)二层205-206室，经营范围：物业管理（凭资质证书经营）；物业租赁；道路清洁、室内清洁服务（以上不含外墙清洁）；蚊虫消杀；绿化养护；保洁产品的销售，其它国内贸易。

　　4.光毅轩小吃店：注册成立于2014年10月22日，类型：个体工商户，经营者：韦某民，经营场所：深圳市南山区西丽街道百旺信光毅综合楼负一楼8-11号，经营范围：小吃制售。

　　经查，百旺信光毅综合楼业主为艺晶公司，2012年3月3日，艺晶公司将艺晶厂房15栋和B宿舍楼（B宿舍楼后更名为光毅综合楼）出租给军威实业公司，双方签订了租赁合同，租期15年。2012年3月6日，军威实业公司将光毅综合楼转租给光毅物业公司，双方签订了租赁合同，租期15年。光毅物业公司承租光毅综合楼后将该楼3-7楼出租作为企业员工宿舍，1-2楼出租作为商业，2012年3月，光毅物业公司在光毅综合楼一楼南面建设了单车棚，2017年，将单车棚改造成店铺（未取得相关政府部门许可），2018年1月2日，光毅物业公司将8-11号店铺出租给自然人韦某民用于经营面食，双方签订了租赁合同，租期为三年。

　　（三）事故现场勘查情况

　　1.环境勘验：起火房间所在建筑为一层的平房建筑，坐北朝南，墙面为砖混结构，屋顶为彩钢板，北面贴光毅综合楼，南贴百旺信高科技工业园2区，西临沙河西路，东面接松旺五路，勘验在自然光和辅助光下进行，光线清楚。建筑东侧、北侧有摄像监控。起火建筑共一层，东西向成连排商铺，商铺间有实体墙分隔。8-11号商铺整体烟熏，烟熏程度呈西重东轻，东侧相邻一铺位屋顶轻微烟熏，其余商铺、部位无烟熏过火，现场石油液化气味浓烈。

　　2.初步勘验：商铺的出入口及门面在南，为3组金属卷帘门和玻璃隔挡，门额向南延伸有1.5米的纺织物雨棚，雨棚西侧纺织物部分保留，底部烟熏，西侧烧损，支撑架变形塌落，西侧卷帘门上方彩钢板屋顶有一“U”型缺口，开口向南；卷帘门金属变色西重东轻，玻璃隔挡破碎散落，东侧两组卷帘门自然升起，西侧一组卷帘门降落关闭，中部有一1.5米*1米的方形机械切口；商铺外南侧通道放置有10瓶液化石油气罐（15公斤装，都在检测有效期内并配有二维码标签，充装单位为深圳市深燃利民液化石油气有限公司），有4瓶气罐是空瓶且外观无损伤，有6瓶气罐表面有烟熏。

　　商铺格局由东向西分布为就餐区、操作区、卫生间、储存藏间，操作区与就餐区合用，卫生间、储藏间与操作区有实体墙分隔，隔墙西北侧有一90公分宽的过道，过道有门框残留，门板缺失；就餐区摆放有6张餐桌，餐桌结构完整，桌面烟熏轻微；操作区南侧为回形操作台，回形东侧、西侧、北侧为明火加工区，西侧为电加工区。北侧由东向西依次摆放有冰箱、灶台、抽油烟机，灶台西侧紧贴隔墙门口，灶台金属框架变形变色，冰箱金属外壳变形变色西重东轻，内部构件向西倾斜倒塌，冰箱与灶台间呈“V”型烟熏痕迹，“V”的底部在灶台中部。

　　隔墙西侧由北至南依次为卫生间和储藏间，卫生间及储藏间整烟熏较轻无过火，储藏间堆积大量塑胶制品，储藏间西南侧有一名男性呈坐卧状，面部朝西，男性表面烟熏均匀，样貌清晰，身上衣物完整。

　　3.细项勘验：商铺外对面墙边放置有10罐液化气罐，分别标记为1-9号和14号。1号罐底部本色可见，罐体完整，上部烟熏，操作机构旋钮缺失，气嘴接有减压阀，输气管缺失，减压阀阀体烧损，罐身印有“深燃利民”字样及二维码；2号罐外观完整无烟熏，气嘴光亮，罐体完整；3号罐罐身本色可见，罐体完整，操作机构保护圈烟熏，操作机构旋钮变形，气嘴接有减压阀，减压阀烟熏烧损，输气管缺失；4号、5号、6号罐外观完整无烟熏，气嘴光亮，罐体完整；7号罐罐身本色可见，罐体完整，操作机构保护圈轻微烟熏，操作机构旋钮烟熏未变形，气嘴接有减压阀，减压阀烟熏，输气管缺失；8号罐罐身本色可见，罐体完整，操作机构保护圈烟熏，操作机构旋钮保留，气嘴接有减压阀，减压阀烟熏烧损，输气管缺失；9号罐罐身本色可见，罐体完整，罐身上部烟熏，操作机构旋钮缺失，气嘴烟熏外重内轻，接口螺纹有少量光泽；14号罐罐身本色可见，罐体完整，上部烟熏，操作机构旋钮缺失，气嘴内外烟熏。

　　商铺西侧卷帘门呈下拉关闭状态，上方彩钢板屋顶有一“U”型缺口，开口向南，卷帘门金属变色西重东轻；商铺内回形操作区东侧操作台北侧边缘有一圆形锅，锅内有食材，锅体北侧边缘烧损缺失，操作台北侧板面金属变色明现；回形操作区北侧冰箱烧损变形，机顶内部构件裸露，冰箱外壳金属变色西重东轻，冰箱内部构件及食材向西倾斜，冰箱背部北墙距屋顶下方1米处墙体东西向开裂偏移；冰箱西侧紧贴灶台，灶台金属框架变形变色，向下变形弯曲，面板缺失，灶台框架东侧底部掉落有单头炉和炒菜锅，炒菜锅变形严重，握把缺失；灶台框架西侧单头炉保留在框架上，炉上放置有炒菜锅，锅型完整，握把缺失；框架西侧紧贴方形水泥台，水泥台东侧开裂；操作区西北角通道口墙体边框顶部、底部有木质门框残留，底部门框碳化程度西轻东重。

　　操作区西墙内是厕所和储藏间，储藏间烟熏程度上重下轻，储藏间堆积大量塑胶制品散落，表面受热变形，储藏间有一名男性靠西墙坐卧，面部轻微烟熏，皮肤外观完整，肤色可见，头发保留，头顶发尾毛细，男性身上衣物、裤子、鞋子穿着完整，轻微烟熏无过火，上身北倾，面部侧向西。

　　4.专项勘验：对操作区北侧灶台进行专项勘验，灶台金属框架变形变色，向下变形弯曲，面板缺失，灶台框架东侧底部掉落有单头炉和炒菜锅，炒菜锅变形严重，握把缺失，灶台与冰箱呈“V”型烟熏痕迹，“V”的底部在灶台框架东侧。

　　对商铺内电气线路进行专项勘验，商铺东侧外墙有一配电箱，配电箱内有4组断路器，标注为桂林米粉的断路器短路指示弹出，另外3组断路器正常；铺内部分线路掉落，金属导线裸露，连接完整无断点，未见线路故障点。

　　对储藏间男性进行专项勘验，该名男性无意识，自然靠西墙坐卧，面部轻微烟熏，皮肤外观完整，肤色可见，头发保留，头顶发尾毛细，男性身上衣物、裤子、鞋子穿着完整；放置在担架上肢体僵硬，面部表情平稳，眼皮闭合有粘连，鼻头烟熏，口部牙齿闭合洁白，嘴唇微张，裸露的皮肤完整无脱皮；左手手指自然张开，指甲内无外翻抓痕，指甲缝未见异物；右手手指呈微握状，指甲内无外翻抓痕，指甲缝未见异物；剪开上身衣物，皮肤轻微烟熏，肤色可见，腹部和颈部出现鲜红色尸斑，符合一氧化碳中毒表征。（见图一、图二、图三）

　　图一：事故现场

　　图二：事故现场

　　图三：事发现场瓶装液化石油气

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2020年12月31日17时许，光毅综合楼物业管理单位光毅物业公司经理温某宁在光毅综合楼二楼走廊打电话时，看到对面一楼光毅轩小吃店的招牌处冒烟，随即赶到现场，和隔壁香味客自选餐厅员工一起，使用灭火器对光毅轩小吃店实施火灾扑救。17时09分，深圳市消防救援支队119指挥中心接到群众报警后，立即调集西丽、塘朗消防救援站7辆消防车、34名指战员到场处置。17时14分，阳光社区应急管理站救援人员首先到达现场，通过破拆卷帘门方式打开店门，发现该店铺内有五瓶液化气罐泄漏，向外喷火，救援人员立即架设水枪出水灭火。17时27分，西丽消防救援人员到场，这时明火基本扑灭，救援人员再架设一支水枪对煤气罐降温并转移了10瓶液化气罐。17时29分，明火被完全扑灭。17时40分，现场搜救出1名被困男性（韦某民）并送往南方科技大学（深圳）医院救治，后韦某民经抢救无效死亡。

　　经南山公安分局调查及司法鉴定中心鉴定，韦某民死亡原因符合吸入一氧化碳中毒致窒息死亡，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡。死者韦某民，男，62岁，广西人，系光毅轩小吃店店主。

　　事故造成直接经济损失约人民币14万元。

　　四、事故直接原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　据调查分析：起火部位位于光毅轩小吃店店内操作区西北侧灶台，过火面积约4平方米，光毅轩小吃店店主韦某民在安装、使用瓶装液化石油气过程中发生液化石油气泄漏引发起火，导致其吸入一氧化碳中毒窒息死亡。

　　（二）事故性质

　　该事故是一起因安装、使用瓶装液化石油气不当引发的事故。

　　五、事故相关单位主要问题

　　（一）光毅物业公司。未经相关政府部门许可，违法搭建；擅自改变建筑物使用功能和结构并出租给他人作为经营场所（未经消防验收备案）；未有效开展防火检查并消除火灾隐患。

　　（二）军威实业公司。监督检查不到位，未及时发现承租人擅自改变建筑物使用功能和结构；未有效开展防火检查并消除火灾隐患。

　　（三）艺晶公司。监督检查不到位，未及时发现承租人擅自改变建筑物使用功能和结构；未有效开展防火检查并消除火灾隐患。

　　六、对事故相关责任单位和责任人的处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　光毅轩小吃店店主韦某民，安全意识淡薄，在安装、使用瓶装液化石油气过程中发生液化石油气泄漏引发起火，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.光毅物业公司，未经相关政府部门许可，违法搭建；擅自改变建筑物使用功能和结构并出租给他人作为经营场所（未经消防验收备案）；未有效开展防火检查并消除火灾隐患。对于光毅物业公司未经相关政府部门许可，违法搭建，建议由西丽街道规划土地监察队依法对其进行处理；对于光毅物业公司擅自改变建筑物使用功能和结构（未经消防验收备案），未有效开展防火检查并消除火灾隐患，建议由区住房和建设局和南山消防救援大队依法对其进行处理。

　　2.军威实业公司，监督检查不到位，未及时发现承租人擅自改变建筑物使用功能和结构；未有效开展防火检查并消除火灾隐患。建议由南山消防救援大队依法对其进行处理。

　　3.艺晶公司，监督检查不到位，未及时发现承租人擅自改变建筑物使用功能和结构；未有效开展防火检查并消除火灾隐患。建议由南山消防救援大队依法对其进行处理。

　　（三）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　根据《中共深圳市纪委办公厅 深圳市监委办公厅 深圳市安全管理委员会办公室关于进一步完善生产安全事故调查处理协作配合机制的通知》（深纪办发〔2019〕38号）规定，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委另行独立调查。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）光毅物业公司、军威实业公司、艺晶公司要按照“四不放过”的原则，认真吸取此次事故的教训。要严格落实消防安全责任制，制定完善本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案，着重提升消防安全管理能力，提高安全水平；坚持安全自查、隐患自除、责任自负，履行好消防安全主体责任；严禁未经相关部门批准，擅自改变建筑物使用功能和结构；要对所经营的物业开展一次消防安全大检查，加强日常对物业的安全管理，加强对安全隐患的排查，加强对承租人的安全管理，全面提高安全意识。

　　（二）各街道办和社区要开展辖区内企业、“三小”场所、违法搭建、人员密集场所等重点单位的安全隐患排查，及时发现安全隐患，督促指导隐患单位做好整改工作并向有关部门报告。

　　（三）南山消防救援大队、公安派出所要加强对小单位、小场所的消防监督检查和宣传教育培训，督促经营单位落实消防安全责任制，切实提升消防安全管理能力，确保基层消防安全形势持续平稳。

　　（四）区住房和建设局要督促液化石油气经营企业切实履行安全供气主体责任，加强对企业员工的安全用气宣传和教育培训，依法做好入户安检工作，指导用户及时整改用气安全隐患，严防类似事故的发生。

　　（五）区规划土地监察局要加大对违法建筑的查处力度，做到发现一处，查处一处；要将执法和宣传教育相结合，在执法检查过程中广泛宣传国家法律法规和典型事故案例，做到检查一点、教育一片。