日前，《桃源街道平山村251号房装修工程“6.20”一般触电事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2020年8月3日

　　2020年6月20日10时许，在南山区桃源街道平山村251号房装修现场，广东宏泰达建设有限公司工人在进行防水维修作业时，发生一起触电事故，造成1名工人死亡，直接经济损失约180万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区住房建设局、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为南山区桃源街道平山村251号房2层天台。事发时，广东宏泰达建设有限公司工人正在进行防水维修作业。

　　（二）事故相关单位情况

　　装修发包单位：深圳市科筑建设管理有限公司（以下简称科筑建设公司，系深圳市万科发展有限公司全资子公司），住所：深圳市南山区西丽街道创科路与打石二路交汇处万科云设计公社B600，企业类型：有限责任公司，法定代表人：陆某秀。经营范围：房产建设管理、房产项目管理、企业管理咨询等。

　　装修施工单位：广东宏泰达建设有限公司（以下简称宏泰达公司，原名为深圳市宏泰达建筑设计有限公司），住所：深圳市龙岗区龙城街道盛平社区郭屋二巷1号，企业类型：有限责任公司，法定代表人：黄某发。经营范围：建筑工程、建筑装修装饰工程的设计与施工等。建筑业资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、建筑装修装饰工程专业承包贰级等。

　　经查，2018年5-6月，深圳市万村发展有限公司（系深圳市万科发展有限公司全资子公司）从平山村村民手里陆续承租农民房共75栋（包含251号房），装修成公寓，用来对外出租。2018年7月，科筑建设公司与宏泰达公司签订了《万村平山村项目精装修工程合同》，合同约定由宏泰达公司对万科12栋统租房（包含251号房）进行精装修（向社区工作站申请了备案），按实际工程量进行结算。2019年4月，宏泰达公司负责的装修工程基本完工，交付给公寓运营管理单位。2020年6月，公寓运营管理单位发现部分房屋（包含251号房）因雨季出现渗水情况，于是向科筑建设公司反映，科筑建设公司要求宏泰达公司按照装修合同约定对渗水房屋进行维修（未向社区工作站申请备案）。根据《深圳市小散工程和零星作业安全管理纳管暂行办法》规定，事发维修工程属于小散工程。

　　（三）现场勘查情况

　　1.平山村251号房门口左侧有一个装有带计量电度表的电源箱，一个3P和2个并排4P空气断路器。根据事故第一时间拍摄的相片显示，用于装修临时接的电源线从总断路器进线端接出，没有经过短路保护、过负荷保护和剩余电流动作保护电器（漏电断路器），临时用电接在并排第1个4P空气断路器第3、4极进线端上端。红、蓝导线同时接在第3个进线端（L相线），灰色导线接在第4个进线端（N零线）。经对第3、4极进行测量，第3极接线端实测对地交流223V（L相线），第4极接线端对地交流1.26V（N零线）。（见图一）

　　图一  251号房门口左侧电箱及接线情况

　　2.2层天台右侧不锈钢金属围栏边有一台卷扬机，卷扬机吊挂2个金属桶，其周围堆放沙子及其它装修材料。卷扬机电源三脚插头放在天台地下，部分控制上下按钮电源线压在卷扬机上的水泥袋底下。（见图二）

　　图二  事故现场情况

　　3.事故现场相关联电气设备：1个带有漏电断路器4个插座的绕线盘，4个插座并联，二脚插头红、蓝导线分别接在对应漏电断路器的L、N端，黄绿双色线无电气连接。还有一个已剪断电源线的3个有电气相连接白色插座盒，其中红、蓝导线并接在L端，灰导线接在N端。（见图三）

　　图三  事故现场相关联电气设备情况

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2020年6月20日9时许，宏泰达公司王某超、陈某勇和邱某明等3名工人到平山村251号房装修现场进行防水维修作业。王某超负责在房外将沙子铲入铁桶，陈某勇负责在2层天台操作卷扬机将装满沙子的铁桶吊运到天台，邱某明负责在天台贴地砖。10时许，邱某明突然听到响声，回头看见陈某勇靠在围栏上抽搐，邱某明感觉陈某勇应该是触电了，马上呼叫在1层的工友关掉开关。随后，王某超也跑到天台，看到陈某勇已经躺在地上，王某超拨打了120急救电话。10时20分左右，医务人员到达事发现场，对陈某勇进行抢救。大约50分钟后，陈某勇经抢救无效死亡。

　　经南山公安分局刑侦人员调查及法医鉴定，陈某勇死亡原因符合触电死亡，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者陈某勇，男，33岁，河南人，系宏泰达公司雇佣的临时工。

　　事故造成直接经济损失约180万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　据调查分析，结合专家出具的技术鉴定报告：251号房用于装修临时接的电源线从总断路器进线端接出，没有经过短路保护、过负荷保护和剩余电流动作保护电器（漏电断路器）；卷扬机电源三脚插头接在L与PE铜片粘连短路绕线盘插座上的任何1个（4个插座并联），正常送电情况下，卷扬机正常工作的同时，其金属架构及相连接金属物同时带上危险电压。死者手部触及带电金属架构或相连接金属物，同时身体与不锈钢金属围栏接触，使人体对地有交流223V电位差，再加上绕线盘漏电断路器损坏拒动作，是导致这次触电事故直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.宏泰达公司安全管理存在问题：（1）未按照建筑施工临时用电相关安全技术规范进行接电，未对老旧绕线盘进行测试并更换；（2）现场安全管理不到位，事发时现场无安全管理人员，未及时发现和消除作业现场存在的安全隐患；（3）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位；（4）宏泰达公司法定代表人黄某发，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　2.科筑建设公司，作为装修发包单位，未按照《深圳市小散工程和零星作业安全管理纳管暂行办法》，向社区工作站申请防水维修施工备案。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故相关单位和人员的处理建议

　　（一）建议追究刑事责任的人员

　　宏泰达公司现场负责人张某宇，现场安全管理不到位，未按照建筑施工临时用电相关安全技术规范进行接电，未对老旧绕线盘进行测试并更换，对事故发生负有责任，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪。目前，已将其涉嫌犯罪的线索移送南山公安分局法制预审部门。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.宏泰达公司，未按照建筑施工临时用电相关安全技术规范进行接电，未对老旧绕线盘进行测试并更换；现场安全管理不到位，事发时现场无安全管理人员，未及时发现和消除作业现场存在的安全隐患；对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由区住建部门依据建筑行业的相关规定对其进行处理。

　　2.宏泰达公司法定代表人黄某发，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由区住建部门依据建筑行业的相关规定对其进行处理。

　　3.科筑建设公司，作为装修发包单位，未按照《深圳市小散工程和零星作业安全管理纳管暂行办法》，向社区工作站申请防水维修施工备案。建议由区住建部门依据建筑行业的相关规定对其进行处理。

　　（三）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　根据《中共深圳市纪委办公厅 深圳市监委办公厅 深圳市安全管理委员会办公室关于进一步完善生产安全事故调查处理协作配合机制的通知》（深纪办发〔2019〕38号）规定，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委另行独立调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）宏泰达公司要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任；要按照“四不放过”的原则，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的整治，认真吸取这次事故的教训，认真开展事故警示教育活动，加大安全生产投入，加强安全管理人员的配置，加强对工人的安全生产教育培训，加强对现场安全隐患的排查，为作业人员营造安全的作业环境。

　　（二）科筑建设公司要严格遵守小散工程备案制度，对装修工程实施全过程管理，进一步强化管理力量和资源配置；要牵头组织并督促各施工单位开展一次全方位的安全风险排查工作，举一反三，吸取事故教训。

　　（三）街道办事处要按照相关法律法规加强对小散工程、零星作业的施工安全监督管理，指导社区工作站督促相应小散工程、零星作业施工单位落实备案制度，进一步加强安全生产教育宣传，全面提升辖区企业防范生产安全事故的能力。