日前，《粤海街道恒裕金融中心（一期）“11.3”一般高处坠落事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2020年1月14日

　　11月3日14时左右，在粤海街道创业路与后海滨路交汇处恒裕金融中心（一期）工地，杭萧钢构（广东）有限公司施工人员在C塔17层钢结构立柱上进行钢结构焊接作业时，发生一起高处坠落事故，造成1名施工人员死亡，直接经济损失约178万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区总工会、南山公安分局、市住房和建设局质安总站等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析，邀请区纪委监委派员参加事故调查。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为深圳市南山区粤海街道创业路与后海滨路交汇处恒裕金融中心（一期）项目工地C塔17层。事发时，杭萧钢构（广东）有限公司施工人员在钢结构立柱上进行斜撑加固焊接作业。

　　（二）工程概况

　　恒裕金融中心项目位于深圳市南山区创业路与后海滨路交汇处东北角，总建筑面积约41万平方米，工程总造价116000万元人民币，共计五层地下室（地下商业及停车库），四栋写字楼、公寓、酒店及地上商业。项目分两期开发建设，其中一期总建筑面积约为27.6万平方米（含地下商业及停车库，B塔61层、高度245.1米，C塔52层、高度243米，D塔6层、高度33米及裙房3层），二期建筑面积约为13.4万平方米（A塔66层、高度301.4米)。

　　（三）事故相关单位情况

　　建设单位：深圳市创佶置业有限公司（以下简称创佶公司）。

　　总包单位：江苏省建工集团有限公司（以下简称江苏建工公司），住所：江苏省南京市鼓楼区江东北路289号1201室，企业类型：有限责任公司，经营范围：承包境外房屋建筑、建筑装修装饰、机电设备安装工程和境内国际招标工程，上述境外工程所需的设备、材料出口，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员，向境外派遣各类劳务人员。

　　专业分包单位：杭萧钢构（广东）有限公司（以下简称杭萧钢构公司），住所：珠海市金湾区平沙镇南新大道3527号,企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：钢结构工程设计、制作、安装及其他配套工程（凭资质证经营）。

　　监理单位：深圳华西建设工程管理有限公司（以下简称华西建设公司），住所：深圳市福田区梅林街道卓越梅林中心广场（北区）1栋1801-1802，企业类型：有限责任公司(自然人独资)，经营范围：从事各种楼层和跨度的房屋建筑工程、各种高度的高耸构筑工程及各类住宅小区工程的建设监理活动；机电安装工程监理；工程招标代理；建筑工程项目管理；市政公用工程监理（以上凭有效资质证书经营）。

　　经调查，2016年3月20日，创佶公司与江苏建工公司签订了该项目施工总承包合同。2018年12月3日，江苏建工公司与杭萧钢构公司签订了专业分包合同，合同约定由杭萧钢构公司承担该项目BC栋钢结构制安工程。2019年1月9日，该项目办理了施工许可证。2019年2月25日，该项目办理了质量安全监督登记手续，目前该项目B塔施工至20层，C塔施工至17层楼面。

　　（四）政府部门安全监督履职情况

　　该项目行业主管部门为市住房和建设局质安总站，该站自2019年3月以来，监督检查11次，符合住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》要求。累计签发了18份文书，其中《责令整改通知书》7份，《责令停工通知书》2份，《监督检查意见书》2份，省动态扣分7份，对抽查发现的问题均按照相关法律法规要求进行了处理，对存在问题亦进行了整改闭合跟踪。

　　事故发生后，市住房和建设局质安总站立即责令该项目全面停工整改；对施工总承包单位及项目经理红色警示3个月，对专业分包单位及项目经理红色警示3个月。11月4日，市住房和建设局质安总站约谈了建设单位、监理单位、施工单位主要负责人，并在项目现场召开“11.3”事故现场安全警示教育会。

　　(五)现场勘查情况

　　事故发生的区域位于该项目C塔17层的钢结构立柱间堆放平台下方。堆放平台设置在离作业层（17层）楼面高18.56米的钢结构立柱顶部，在堆放平台正下方5.8米处，设置有便于校正、焊接钢结构立柱的操作平台（外尺寸（长·宽·高）2.9×2.7×1.6米，操作平台四周与钢结构立柱有0.8米宽的操作空间）。在堆放平台与操作平台之间钢结构立柱从上至下依次可见挂有速差防坠器（速差防坠器的钢丝绳被拉出固定在钢结构立柱下端离地1.5米左右）、两截断裂安全带保险绳残余部分及电焊机组件，上方安全带保险绳挂钩系挂在离操作平台约4米高处，下方安全带保险绳挂钩系挂在离操作平台约3.2米高处。死者作业点距离17层楼面约15米。现场所用焊机为分体式二氧化碳保护焊机，主机与机头部分分离，通过电缆线、气管连接构成一个操作系统，主机放置在堆放平台上面，机头挂在钢结构立柱的栓钉上。(见图一、图二、图三、图四)　　

图一 C塔堆放平台和操作平台

图二 操作平台示意图

图三 施工现场

图四 事故现场

        二、事故发生经过和事故救援情况

　　11时30分左右，项目工地塔吊把堆放平台吊装到位，为防止堆放平台发生倾覆，班组长王某营安排电焊工王某学和高某德进行堆放平台斜撑加固焊接。随后，王某学和高某德一起上到C塔17层钢结构立柱上面开始作业，王某学负责焊接，高某德负责扶住角铁。14时左右，王某学与高某德在准备焊接第二根加固斜撑时，发现焊机出现故障未能施焊，于是通过对讲机与堆放平台上的焊机管理人员联系，要求查找并解决焊机故障。因堆放平台上一共放置16台焊机，部分焊机电源线缠绕在一起，焊机管理人员一时无法确认是哪一台焊机出现故障，于是高某德就下到操作平台去查找故障电焊机电缆线以便焊机管理人员准确查找对应的故障电焊机，王某学则留在钢结构立柱焊接位置等待。这时，高某德听到砰的一声，看到王某学从钢结构立柱上掉下来，摔在17层楼面。工友们发现后，立即拨打了120和110，并一起将王某学抬至一层地面。120救护车到达现场后，医生检查发现王某学已经死亡。

　　经南山公安分局刑侦人员调查及法医鉴定，王某学死亡原因为高坠，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者王某学，男，41岁，河南人，系杭萧钢构公司的劳务工人，持焊工证。

　　事故造成直接经济损失约178万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故发生的原因

　　1.直接原因

　　（1）王某学安全意识淡薄，在高处悬空作业，移动身体时因失稳且安全带断裂导致高坠。

　　（2）王某学所佩戴的安全带因缺乏检查已陈旧、老化，抗冲击能力严重不足。

　　（3）现场进行斜撑加固作业点离操作平台距离超过2米，不符合《建筑施工高处作业安全技术规范JGJ 80-2016》第5.2悬空作业相关规定的要求。

　　（4）用于钢结构立柱校正、焊接的操作平台四面仅有0.8米空间，并且其中一面为上下人孔，操作平台上下人孔只用一根木枋做临时栈桥，起不到封闭垂直洞口防止坠落的作用。

　　2.间接原因

　　（1）杭萧钢构公司安全管理存在问题：1）对工人佩戴的安全带没有及时检查和更换，导致存在安全隐患；2）现场安全管理不到位，未及时督促工人按照施工方案抬升操作平台；3）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄；4）公司项目经理周某，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　（2）江苏建工公司安全管理存在问题：1）对专业分包单位安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时发现和消除作业现场存在的安全隐患；2）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄；3)公司项目经理王某，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　（3）华西建设公司未全面履行安全监理工作职责，对施工现场监理不到位。

　　（二）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故相关责任单位和责任人的处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　王某学安全意识淡薄，冒险悬空作业，应对事故负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.杭萧钢构公司未全面落实安全生产主体责任，现场安全管理不到位，对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，对事故发生负有主要管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由市住建部门依据《深圳市住房和建设局印发<关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）>的通知》（深建规〔2017〕11号）规定对其进行处理。

　　2.杭萧钢构公司项目经理周某，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚,并由市住建部门依据《深圳市住房和建设局印发<关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）>的通知》（深建规〔2017〕11号）规定对其进行处理。

　　3.江苏建工公司未全面落实安全生产主体责任，对专业分包单位安全生产工作统一协调、管理不到位，在对事故发生负有一定管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由市住建部门依据《深圳市住房和建设局印发<关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）>的通知》（深建规〔2017〕11号）规定对其进行处理。

　　4.江苏建工公司项目经理王某，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有一定领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚,并由市住建部门依据《深圳市住房和建设局印发<关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）>的通知》（深建规〔2017〕11号）规定对其进行处理。

　　5.华西建设公司未全面履行安全监理工作职责，对施工现场监理不到位。建议由市住建部门对其进行处理。

　　（三）责成事故责任单位内部处理的人员

　　杭萧钢构公司安全总监邓某勇、项目部安全主任辛某羽、江苏建工公司深圳分公司分管安全生产的常务副总经理邵某慧、项目部安全主任徐某华，在履行安全生产管理职责方面存在不足。责成杭萧钢构公司和江苏建工公司按照公司内部相关规定进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）杭萧钢构公司：1、要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任；2、按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，认真开展事故警示教育活动，对项目的安全生产管理工作进行一次全面的排查整治，特别是安全防护用品要进行经常性的维护、保养、检测，必须确保安全性能可靠；3、对高处焊接作业项目，施工人员使用的安全带要加相应护套，同时安排专人监护，采取接火或隔离措施；4、梳理完善相关安全生产管理制度和安全操作规程，加强对工人的安全教育培训和安全技术交底，提高工人的安全生产意识和技能。

　　（二）江苏建工公司要进一步落实安全生产主体责任，加强对专业分包单位和施工现场的统一协调管理，发现安全事故隐患，及时采取切实有效措施进行整改；认真吸取事故教训，加强对项目工人的安全教育培训和安全技术交底。

　　（三）华西建设公司要建立健全公司的管理制度，强化施工现场的安全巡查，加大监理力度，及时发现各类生产安全事故隐患并督促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改。

　　（四）创佶公司要认真开展事故警示教育活动，将事故信息通报至公司各在建工地，防止公司其他在建工地发生类似事故。

　　（五）市住房和建设局质安总站要认真分析研究有效遏制建筑施工领域事故多发势头的举措。一是要进一步加大项目监管力度。结合在监项目安全管理状况进行综合评估，判定监管级别，分别采取有针对性的监管措施，对安全风险大、管理水平低的企业要进行重点监管，增加监管频次，督促企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制，有效落实企业主体责任，消除施工安全隐患，提升现场安全管理水平。二是要进一步加强安全生产宣传教育。要将执法和教育相结合，在执法检查过程中广泛宣传国家法律法规、国标行标和事故案例，全面提高企业安全生产意识。