日前，《南头街道南龙苑“11.27”事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2016年11月27日0时06分，南山区南头街道北环大道10183号南龙苑小区A栋107商铺“小饭桌美餐”餐厅（曾用名“小企鹅餐饮”）发生“环保油”爆炸并引发火灾，事故造成2人死亡，3人受伤。

　　事故发生后，市安监局局长张勇、市公安局副局长甘桂平、南山区委书记姜建军、常务副区长王立德、区委常委邓飞波、南山区副区长公安局长华振强等领导率相关部门第一时间赶赴现场处置并协调做好善后工作。

　　经区政府同意，成立了由副区长华振强同志任组长，南山公安分局、区监察局、区安监局、南头街道办等部门组成的“11·27”事故调查组（以下简称事故调查组）。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故原因、人员伤亡情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故概况

　　2016年11月27日0时06分，南山区北环大道10183号南龙苑小区A栋107商铺“小饭桌美餐”餐厅（曾用名“小企鹅餐饮”）发生“环保油”爆炸并引发火灾。接警后，深圳公安消防支队迅速赶往现场扑救，明火于1时10分左右扑灭，过火面积约50平方米。事故造成1人当场死亡，一名女婴送医院抢救无效死亡，另有3人受伤住院治疗。

　　（二）事故单位基本情况

　　南龙苑小区是由南头城股份公司第三经营部出地，个人（刘某标）出资合作建成，属小产权房，占地面积约3万平方米，2004年建成投入使用，共3栋，每栋9层，共300余户，居住人员1000余人。发生事故的A栋B单元共28户，一、二层为合租，一层经营，二层住宿。

　　小企鹅快餐店经营者梁某勇（男，32岁，广东清远人），于2016年1月4日与房屋所有人杜某花（女，49岁，广东深圳人）签订租赁合同，租期至2018年12月31日。

　　二、事故调查情况

　　火灾扑灭后，深圳市公安局消防监督管理支队、南山公安分局消防监督管理大队、刑警大队、南头派出所等单位连夜组织开展事故调查工作。

　　（一）现场勘查情况

　　涉事的小企鹅快餐店属“三小”场所，位于A栋一层北侧商铺A7号，店内一层为餐厅，夹层存放杂物及一床铺，面积共约130平方米；二层住宿。一层（及夹层）至二层的步梯在到达二层楼面位置部分用石膏板、部分用铁皮（自建卫生间用材）分隔。餐厅在一层至夹层的楼梯口上方设置“环保油”罐给餐厅的炉具供油，油罐长0.85米，宽0.65米，高1.18米，体积约600升。

　　（二）“环保油”检测情况

　　事故发生后，南山分局委托浙江省化工产品质量检验站有限公司对事故现场提取的“环保油”进行了检测。据检测，涉事快餐店使用的“环保油”主要成分为甲醇、含量为97.7%，闭杯闪点10摄氏度，沸点65摄氏度，属危险化学品。

　　（三）人员位置及伤亡情况

　　事发时，梁某勇和黄某峰（男，34岁，广东清远人，系梁志勇的表姐夫），在一层店铺内，梁某勇的母亲张某娣（女，54岁，广东清远人）在夹层，妻子欧某芬（女，29岁，湖南永州人，系梁某勇的妻子）、女儿梁某优（女，9个月，广东清远人，系梁某勇的女儿）、妹妹梁某燕（女，31岁，广东清远人）、表姐张某丽（女，35岁，广东清远人）在二层宿舍。

　　该起事故造成两人死亡，分别为欧某芬和梁某优，据尸检报告显示，两人均为吸入一氧化碳窒息死亡；重伤两人，分别为梁某勇（全身60%面积烧伤）和黄某峰（全身80%面积烧伤）；轻伤一人，为张某娣（手部及面部20%面积烧伤）。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因

　　此次事故因“环保油”处置不当引起液体挥发爆燃导致爆炸发生，经审讯，嫌疑人梁某勇供述其餐厅使用的“环保油”罐体使用透明塑料胶管作为观测管，但其未对胶管与罐体下方接合处进行密封处理。梁某勇称罐体内“环保油”只有少量残留，准备变更使用燃料，因此欲将“环保油”罐体改装，其遂于11月26日22时0分许，用电动砂轮机切割“环保油”罐体，后因故未将罐体切开。梁某勇供述称当日22时30分许，其对店内电动车架实施了氩焊作业，完毕后将相关设备放置于阁楼“环保油”罐体观测管旁边随后下楼，该行为可能导致了观测管下处连接口脱落造成罐体内剩余的“环保油”泄露挥发。其称在此之前曾经有过类似脱落的情况发生。至27日0时5分许，梁某勇与黄某峰二人蹲在厨房门口处对店内电动车进行维修电路发生事故。

　　经现场勘查发现，一楼店铺卷闸门至厨房门口内停放多辆老旧电动车。阁楼上“环保油”罐体北侧墙体松动，局部向北侧偏移，有“V”型图案状液体流淌燃烧痕迹，罐体下方楼梯口、厨房口等物品呈严重燃烧现象。推测爆炸后罐体内液体发生溅落燃烧。阁楼设置的隔断铝扣架弯曲变形并向楼梯口倾斜，应为罐体爆炸冲击形成。

　　通过对事故现场的勘验调查，结合嫌疑人梁某勇的交代情况，综上分析，此次事故因梁某勇不慎操作导致泄露遇火源发生爆炸。

　　（二）间接原因

　　1、梁某勇私自购买甲醇，自行勾兑然后投入使用，未按国家有关危险化学品的法律法规生产、储存、使用“环保油”，致使“环保油”爆炸起火。

　　2、南龙苑小区A栋107商铺所有人杜某花及丈夫杨某（男，51岁，广东深圳人），南龙苑管理处负责人刘某凤（女，50岁，广东深圳人）等人未依法履行法律、法规规定的安全职责，一层（及夹层）至二层的步梯在到达二层楼面位置部分用石膏板、部分用铁皮（自建卫生间用材）分隔，不符合消防技术标准要求，导致一层爆炸，火势蔓延至二层。

　　3、深圳市金海隆化工有限公司随意销售危险化学品甲醇，致使大量“环保油”主要原材料甲醇流入市场，任由购买人自行勾兑成“环保油”销售、使用，造成隐患。

　　四、相关责任主体的调查处理情况

　　（一）事故相关责任人

　　事故发生后，南山分局迅速查找相关责任人，展开调查，并于火灾发生的当日即以涉嫌重大责任事故罪，对涉事商铺所有人杜某花及丈夫杨某，南龙苑管理处负责人刘某凤等3人予以刑事拘留；以涉嫌重大责任事故罪，对事故责任人梁某勇、黄某峰（均重伤住院）办理了监视居住的强制措施。

　　（二）“环保油”销售方

　　事故发生后，南山分局即刻对涉事“环保油”来源展开了追查，经查实，梁某勇所勾兑的“环保油”原料甲醇购自深圳市金海隆化工有限公司。12月15日，市局消防监管支队联合龙华分局消防监管大队对深圳市金海隆化工有限公司（有办理危化品经营许可证）予以了临时查封。

　　五、相关单位履职情况、责任初步认定及处理意见建议

　　（一）相关单位履职情况、责任初步认定

　　事故发生后，根据区委区政府要求，区监察局抽调骨干力量，成立了事故责任追究组，积极开展追责工作。

　　责任追究组以对易燃易爆危险品（重点关注“环保油”）、“三小场所”的安全生产以及流动人口管理三方面的监管责任为主线展开调查。调查涉及南山公安分局、南头街道办事处、区安监局、出租屋综合管理办公室、市市场监管委南山局等5个单位，走访谈话30人，其中科级及以下工作人员25人（其中正科级人员14人，二级执法员1人），群众5人，制作笔录30份。同时要求区安监局、南头街道办事处、南头派出所的5名处级干部对照职责，写出书面自查自纠材料。相关单位履职情况及责任初步认定如下：

　　1、公安消防部门履行监督管理职责不力

　　（1）南头派出所。根据市公安局和南山公安分局关于消防工作责任分工的相关文件，派出所负责本辖区内二类、三类单位的消防管理工作。“小饭桌美餐”属于三类消防单位，消防工作的责任单位为派出所。南头派出所没有及时发现“小饭桌美餐”存在的消防安全隐患问题，工作失职。

　　（2）南山消防监督管理大队。根据市公安局和南山公安分局关于消防工作责任分工的相关文件，消防监督管理大队负责辖区一类单位的消防管理，并负责组织、协调、指导全区的消防监督管理工作，对派出所各项消防工作进行业务指导，对专、兼职消防民警和社会消防力量进行业务培训。南山消防大队消防培训不到位，督导责任落实不力。

　　2、南头街道办事处落实消防、安全生产、流动人口管理工作不力

　　（1）安监科。根据《南头街道党工委（办事处）职能配置内设机构和人员编制规定》，街道安监科有“监督指导开展安全生产管理工作；开展安全生产监督、管理、检查、专项整治工作”的职责。街道安监科没有对“小饭桌美餐”等“三小场所”的安全生产工作进行检查监管，工作失职。

　　11月15日和11月23日，区安监局分别以区安委会和区安委办的名义，转发了《市安委办关于迅速开展“环保油”专项整治行动的紧急通知》。南头街道安监科接到通知后，均没有通知社区开展工作，至11月27日事故发生时，相关通知仍未下发，导致社区工作站不清楚“环保油”整治的相关要求，没有及时开展专项清理整治工作，街道安监科存在不作为、慢作为的情况。

　　（2）马家龙社区工作站。根据《社区工作职责清单（试行）》的规定，社区工作站有“协助开展社区消防及安全生产工作、协助管理社区内出租屋和流动人口”的工作职责。社区工作站工作人员没有如实采集录入“小饭桌美餐”居住人员的流动人口信息，没有对安全生产和消防隐患进行排查、上报，工作失职。

　　（3）出租屋综合管理所。依据“三定”方案及职责分工，出租屋综合管理所负责协助公安、计生部门做好流动人口信息采集、注销和管理工作，督查社区工作站网格员流动人口信息采集登记情况。该所没有发现涉事商铺流动人口信息存在不如实采集录入的问题，监管责任落实不力。

　　（二）处理意见及建议

　　事故发生后，各单位及时行动，做好善后处理和消防安全隐患的排查，积极配合调查组开展工作。经过前期的调查，相关单位和人员的责任已初步认定，综合各单位在事故处理和调查工作中的表现，运用执纪监督“四种形态”，拟对相关责任单位和责任人员作出如下处理：

　　1、建议采取党政纪处分问责方式的人员

　　（1）曹某，中共党员，南头街道办事处安监科科长，负责街道辖区内各单位安全生产的检查整改工作。没有及时跟进、落实关于开展“环保油”清查工作的通知要求，对事故负有主要领导责任，建议移送区纪委（监察局）对其立案并作出相应的党政纪轻处分。

　　（2）成某仓，中共党员，2015年12月任南头派出所马家龙社区民警，负责辖区内三类消防场所的检查监管工作。任马家龙社区民警直至事故发生时，没有到“小饭桌美餐”进行消防安全检查，没有及时发现、整改消防隐患，对事故负有监管责任，建议移送区纪委（监察局）对其立案并作出相应的党政纪轻处分。

　　2、建议采取其他问责方式的人员

　　（1）邓某军，中共党员，2012年3月任南头街道党工委副书记，办事处副主任，分管辖区内的安全生产工作。对安监科落实安全生产工作不到位的问题失察，对事故负有监管领导责任，建议责令其向南山区政府作出书面检查。

　　（2）赵某，中共党员，2016年7月任南头派出所副所长，分管社区工作，负责对派出所消防民警和社区民警落实消防工作的情况进行检查监督。没有切实履行检查督导职责，没有组织派出所警力对存在的消防隐患进行查处，对事故负有主要领导责任，建议由南山公安分局党委对其作出诫勉谈话处理。

　　（3）钟某辉，中共党员，2014年12月任马家龙社区工作站副站长，分管出租屋管理和安全生产工作。对安全生产督查员和网格员日常工作情况督导力度不够，没有切实履行检查督导职责，对事故负有主要领导责任，建议由南头街道党工委对其作出诫勉谈话处理。

　　3、建议由相关单位进行处理的人员

　　（1）邹某野，群众，南头街道安监中队队员，在安监科工作，负责辖区内单位安全生产检查工作。2016年11月15日，南头街道安监科收到区安委办转发的《市安委办关于迅速开展“环保油”专项整治行动的紧急通知》后，科室临时负责人吴某胜要求邹某野将通知转发给社区，邹某野没有转发，导致社区工作站不清楚开展“环保油”清理专项行动的要求，工作不作为，对事故负有直接责任。建议由南头街道办事处按相关规定对其作出处理。

　　（2）王某羽，群众，马家龙社区工作站安全生产督查员，负责辖区内安全生产的巡视和检查督导工作，对网格员发现的安全隐患进行检查处理，并及时上报。没有发现网格员录入的“小饭桌美餐”相关信息不实；没有发现巡查过的“小饭桌美餐”存在消防隐患和“三合一”场所情况，对事故负有直接责任。建议由南头街道办事处按相关规定对其作出处理。

　　（3） 孙某仕，群众，马家龙社区名仕春天和南龙苑片区网格员，负责人口信息登记、商铺安全隐患排查，协助公安部门进行消防检查，协助街道安监部门进行安全检查。经倒查南头街道办“331”平台发现，2016年7月至11月，孙某仕曾四次巡查“小饭桌美餐”，均没有发现存在的消防隐患和“三合一”情况；没有如实采集“小饭桌美餐”二楼居住的流动人员信息并录入系统，对事故负有直接责任。建议由南头街道办事处按相关规定对其作出处理。

　　（4）白某功，群众，南头派出所马家龙社区巡防员，协助社区民警成某仓做好辖区内三类消防场所的检查监管工作。没有发现“小饭桌美餐”的消防隐患，对事故负有直接责任。建议由南山公安分局按相关规定对其做出处理。

　　4、建议进行谈话提醒的人员

　　充分运用执纪监督“四种形态”，对南头街道办事处、南头派出所在安全生产和消防隐患排查工作的管理和监督过程中存在苗头性、倾向性问题的干部，按照“第一种形态”红脸出汗的要求，及时对其进行谈话提醒。

　　（1）吴某胜，中共党员，2009年3月至今在南头街道办事处安监科工作，事业编制，安监中队负责人，负责监督指导安监中队做好街道辖区内各单位安全生产的排查整治。其收到区安委办转发的关于开展“环保油”清查工作的通知后，能及时要求相关工作人员对社区下发，但未对落实情况跟踪到位。建议对其免予问责，由南头街道党工委对其进行谈话提醒。

　　（2）刘某，中共党员，2014年12月任马家龙社区工作站站长，负责社区全面工作。作为社区主要负责人，没有督促工作人员落实消防和安全生产工作职责，发现存在的安全生产和消防隐患。刘某本人日常工作中有部署安全生产检查工作；社区工作站没有收到“环保油”清理专项行动的通知；事故发生时，其在湖南学习，事故发生后立即赶回单位，积极配合调查，组织开展排查整治。建议对其免予问责，由南头街道党工委对其进行谈话提醒。

　　（3）周某娣，中共党员，2005年任南头出租屋综合管理所所长，协助相关部门出租屋流动人口信息采集工作。没有对社区工作人员录入的出租屋流动人口信息情况进行认真核查。出租屋综合管理所主要是对市、区综管平台下发的任务包要求的单位进行倒查，任务包中没有南龙苑小区相关单位的倒查要求。建议对其免予问责，由南头街道党工委对其进行谈话提醒。

　　5、对相关单位的问责建议

　　（1）建议给予南头街道办事处、南头派出所通报批评。

　　（2）建议责令南头街道办事处向南山区政府作出书面检查。

　　（3）建议责令南山消防大队、南头派出所向南山公安分局作出书面检查。

　　六、整改措施

　　(一) 事故发生后，全区上下深刻吸取事故教训，认真贯彻市局和区委区政府部署要求，公安消防、各街道、各派出所、各社区工作站迅速行动、捆绑作战，事故当日起即按照“全面排查、不留死角、不留盲区”和“五个一律”总体要求，对全区餐饮行业使用“环保油”情况进行了地毯式排查。截至目前，共检查各类场所约18000家次，查处涉“环保油”场所405家，行政拘留2人，当场整改97家，查封308家，无害化处理“环保油”31169升。被查封的308家场所使用的“环保油”已全部抽空，罐体设备已全部拆除完毕。

　　同时，加强“环保油”源头追溯，严厉打击“环保油”非法生产、经营行为，共破获5起涉“环保油”刑事案件，打掉“环保油”生产销售窝点4个、查扣“环保油”生产原料甲醇13吨，刑拘20人、取保候审1人。此外，市局消防监管支队根据南山分局上报的调查线索，联合辖区公安消防监管部门查封销售“环保油”原料甲醇的化工企业5家（含金海隆）。

　　（二）区相关职能部门工作方面存在失控漏管的情况，区政府提出以下整改措施：

　　1、责成安监部门加强对可能涉及使用、储存“环保油”或其它危险物品生产、销售、经营、储存、使用环节企业的监管，并做好相关宣传工作。

　　2、责成街道办事处及公安派出所加强对可能涉及使用、储存“环保油”或其它危险物品的场所加大日常监督巡查力度，特别是“环保油”、油漆、天那水等危险物品消防安全的宣传，一经发现违法使用危险物品的一律依法从严查处。在巡查过程中加强对这些场所进行消防安全宣传。

　　3、责成消防监督管理大队加强对派出所各项消防工作进行业务指导，对专兼职消防民警和社会消防力量进行业务培训，特别是“环保油”、油漆、天那水等危险物品相关知识的培训。

　　4、社区工作站、出租屋综合管理所加强协助开展社区消防及安全生产工作、协助社区内出租屋和流动人口的能动性，加强对出租屋和流动人员的普查及登记。

　　南山区政府“11.27”事故调查组