日前，《西丽街道万科云城一期工地“11.29”起重伤害事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2016年11月29日下午4时左右，在南山区西丽街道万科云城一期工地发生一起起重伤害事故，造成一人伤重死亡，经济损失约人民币90万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经区政府批准，成立了由常务副区长王立德任组长，副区长保长汉任常务副组长，市住建局、区安监局、南山公安分局、区总工会、区监察局等部门组成的“11.29”事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请区检察院派员参加事故调查。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、技术检测、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。

　　一、事故基本情况

　　（一）现场情况

　　事故发生地点为南山区西丽街道万科云城一期工地围墙大门口外打石二路路边绿化带（不属工地红线范围），事发时正在进行材料转运作业。

　　现场勘查情况：事故现场路边停靠一辆载运材料的货车，距离货车10米左右绿化带的一棵树的树枝有折断痕迹，路边防护栏栏杆被砸坏变形。涉事的7A号塔吊安装在距事发位置20米左右工地围墙里面。

　　（二）相关单位和涉事设备情况

　　建设单位为深圳市万科云城房地产开发有限公司。

　　施工总承包单位为深圳市广胜达建设有限公司（以下简称广胜达公司）。注册地址：深圳市罗湖区松园西路一号之一综合楼四楼西侧；法定代表人：杨某；资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级，市政公用工程施工总承包二级，建筑幕墙工程专业承包二级，地基基础工程专业承包二级。

　　该公司建立了安全生产责任制，制定了安全生产规章制度和操作规程，具备相应的安全生产管理体系，有落实日常隐患排查和安全检查制度，有员工安全教育培训记录。

　　监理单位为深圳市中行建设监理有限公司。

　　涉事的7A号塔吊为一台四川建设机械（集团）股份有限公司制造的塔式起重机，制造日期为2012年10月9日，使用登记证编号为粤BK0016111322，该设备于2016年11月14日经过安装检验，检验结论为合格。操作人员具有塔式起重机操作资格证。

　　（三）人员伤亡及损失情况

　　事故造成1人伤重死亡，死者吴某奇，男，29岁，贵州人，是事发工地木工班劳务工人，于2016年11月22日进该工地木工班工作，有接受安全教育培训记录。

　　经统计，事故造成直接经济损失约人民币90万元。

　　二、事故发生经过及应急救援情况

　　根据调查，2016年11月29日下午4时左右，工地木工班在工地大门口外的路边进行材料吊运作业。当时塔吊指挥徐某艳（具有建筑起重信号司索工操作资格证）用对讲机指挥塔吊司机唐某兵（具有塔式起重机操作资格证）操作7A号塔吊把塔臂转到路边载运钢管的货车上方，下面的木工班工人用塔臂大钩上面的钢丝绳捆绑钢管，捆绑好后徐某艳叫旁边的工人离开起吊区域，然后指挥唐某兵起吊钢管，当起吊高度超过路边绿化带内的树木高度时，徐某艳就指挥唐某兵摆臂，在摆臂过程中，塔吊突然“滑钩”，吊运的钢管瞬间急速下坠，徐某艳马上喊现场的工人离开，其他工人都已安全撤离疏散，吴某奇由于慌乱而违反常规向塔吊转臂的同方向奔跑，在奔跑的过程中翻越路边防护栏杆并摔倒在绿化带里，正好坠落的钢管砸到路边的栏杆后反弹砸中吴某奇并压在他身上。看到吴某奇被钢管砸中后徐某艳立即用对讲机通知唐某兵起钩，吊开压在吴某奇身上的钢管，这时现场有人打了120急救，120救护车到达后把吴某奇送往西丽医院进行抢救，直到第二天上午8点左右最终因抢救无效死亡。事故发生后广胜达公司及时向西丽派出所等相关部门进行了报告，经南山公安分局法医鉴定，吴某奇死亡原因符合颅脑损伤死亡。

　　事故发生后，事故调查组委托深圳市特种设备安全检验研究院对涉事的7A号塔吊进行技术检测分析并向调查组提交检测报告及分析结果。

　　三、事故发生的原因

　　（一）直接原因

　　1、根据深圳市特种设备安全检验研究院出具的《特种设备事故技术分析报告》：事发7A号塔吊不涉及超载、重物捆扎不牢、障碍物钩挂、司机操作不当、地面指挥不当等因素。综合现场勘查及试验情况，分析认为该塔吊在事故前起升机构制动器制动力矩调整、变频器控制模式设置及变频器、PLC防电磁辐射和高频谐波干扰措施等存在不足（或缺陷）,发生起升制动器意外开闸、起升制动器制动力矩不足、起升力矩不足等突发机械故障，导致“滑钩”而发生吊物坠落。

　　2、死者吴某奇在紧急状况时，由于慌乱而违反常规向塔吊转臂的同方向奔跑疏散，摔倒后正好处于塔臂正下方，从而钢管坠落后将其砸中受伤。

　　（二）间接原因

　　广胜达公司在员工应急处置教育培训方面及提升员工应急处置能力存在不足，导致在塔吊发生故障吊物坠落突发状况时，现场工人应急处置能力不足。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起由机械故障导致的一般事故。

　　四、对事故相关责任单位和责任人的处理意见

　　（一）死者吴某奇在紧急状况时，由于慌乱而违反常规向塔吊转臂的同方向奔跑疏散，摔倒后正好处于塔臂正下方，从而钢管坠落后将其砸中受伤，对事故负有一定责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）广胜达公司在现场应急处置方面对员工教育培训不够，导致在塔吊发生故障吊物坠落突发状况时，现场工人应急处置能力不足，从而发生事故，应对事故的发生负管理责任，建议由区安监局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定予以行政处罚。

　　（三）广胜达公司万科云城项目经理吴某辉，在落实作业现场的安全管理方面存在不足，应对事故的发生负一定的领导责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定予以行政处罚。

　　（四）广胜达公司安全员吴某、安全主任叶某珍在履行安全管理职责方面存在不足，对事故发生负有一定责任，建议按照公司相关规定进行处理。

　　（五）根据《监察机关参加生产安全事故调查处理的规定》（监察部令第28号），经区监察部门调查，此次事故未发现政府公职人员渎职、失职情况，履职到位。

　　五、事故防范措施

　　（一）事故发生后，市住建局质安总站迅速采取如下处置措施：1、要求建设、施工、监理单位按照省厅统一格式填写上报《工程建设质量安全事故快报》；2、签发了《停工整改通知书》(编号：深建质停[2016]0487)，责令包括事故工程在内的万科云城项目所有1～6期工程全面停工，排查、整改安全质量隐患，同时启动行政处罚调查程序；3、要求责任主体立即启动事故自查，按“四不放过”原则，分析查找事故原因、对全体工人重新进行教育交底、落实整改措施、处理责任人员，并于一周内提交自查整改及处理报告；4、将事故情况通过微信方式向全市在建工地项目经理、总监等人员进行了通报。12月2日上午，由站领导带队，监督组组织，在万科云城工地现场召开警示教育会，并召集今年在深发生事故的建筑工地责任单位公司主管安全的负责人，以及万科地产、广胜达公司、深圳市中行建设监理有限公司在深工地负责人，在万科云城现场召开了事故现场警示大会；5、立即组织全市建筑工地安全大排查，并将万科地产、广胜达公司、深圳市中行建设监理有限公司在深圳工地作为重点检查对象，严格执法、铁腕整治。

　　（二）责成广胜达公司：1、进一步加强作业现场的管理，加强工人安全教育培训，加强对现场安全隐患的排查治理；2、按照“四不放过”的原则，开展公司的安全警示教育活动，进一步加强员工应急处置能力的培训，认真梳理公司的各项安全管理制度和安全操作规程，进行一次全面的安全隐患排查整改；3、加强对工地塔式起重机日常的检查和维护。