南山街道深圳珉丰集装箱服务有限公司D堆场“6.6”一般车辆伤害事故调查报告

　　日前，《南山街道深圳珉丰集装箱服务有限公司D堆场“6.6”一般车辆伤害事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2021年8月18日

　　2021年6月6日9时左右，在南山区南山街道航海路北侧深圳珉丰集装箱服务有限公司D堆场内发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、市交通运输局南山管理局、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为南山区南山街道航海路北侧深圳珉丰集装箱服务有限公司D堆场内。事发时，深圳珉丰集装箱服务有限公司工人正在实施集装箱搬运、维修等作业。

　　（二）事故相关单位情况

　　深圳珉丰集装箱服务有限公司（以下简称珉丰集装箱公司），住所：深圳市南山区南山街道临海大道88号西部物流中心401室（办公场所），企业类型：有限责任公司，法定代表人：张某亮，经营范围：普通货运；货物专用运输（集装箱）；集装箱维修（凭资格证书经营）；在前海湾物流园区内从事集装箱堆存业务（不含限制项目，凭上岗资格证书经营）；集装箱堆存（在分公司经营）；集装箱装卸，冷藏集装箱技术服务；从事冷藏集装箱配件的进出口业务（不涉及国营贸易商品，涉及配额、许可证管理及其它专项规定管理的商品，按国家有关规定办理申请）；集装箱检验；集装箱数据信息处理；集装箱搬运（不含限制项目）。

　　珉丰集装箱公司于2021年3月10日取得市交通运输局核发的道路运输经营许可证，有效期：2021年3月10日至2025年3月9日。珉丰集装箱公司D堆场位于南山区南山街道航海路北侧，总面积62365.8平方米，集装箱总容量3800T（T 是TUS 简称，是集装箱行业术语 ，1T等于一个45尺的集装箱），日处理集装箱能力150个，现场作业人员59人。

　　（三）事故现场勘查情况

　　1.查看事发当日监控视频发现，身穿白色工作服的堆场员彭某科（死者）由靠南侧通道3中间位置山东海丰船公司集装箱堆垛下方走出，朝北走到通道3中间，再向西行走约20米后面对南侧马士基船公司集装箱堆垛停下，此时彭某科站在通道3中间背对修箱区，抬头向南侧马士基船公司集装箱堆垛眺望找寻集装箱。同时，蒋某文驾驶编号为粤B-19XXX的堆高机，在场内通道3由东向西行驶，根据地面车辙测量，蒋某文驾驶堆高机行驶了约45米后，堆高机左前轮撞到彭某科并从其身上压过。堆场地面未设置限速标志、交通标线指示，地面较平整无坑洞、沟槽。（见图1、图2）

　　图1：视频监控截图

　　图2：事发堆场平面示意图

　　2.涉事堆高机为珉丰集装箱公司自有资产，注册代码：51104403002014000440，堆高机制造商为：卡尔玛工业（中国）有限公司，型号为DTC80，最大起重量8000kg，机身号H30300236，整机重量38240kg，车牌（场内车）粤B-19XXX。堆高机由卡哥特科（上海）贸易有限公司技术人员按时上门进行日常维护保养，保养记录资料齐全、未发现堆高机有工作异常。堆高机前叉门架正面宽35厘米，司机坐在驾驶室内因门架及门架倾斜油缸阻碍产生的盲区，在离左前轮3.6米至10米的距离内有6.4米的距离比较明显，堆高机行驶时司机不注意观察有可能看不见前面的人或障碍物。经现场测试，堆高机在启动时蜂鸣器警示声音正常、喇叭正常、安全警示灯不闪烁。堆高机噪音、喇叭音与堆场环境噪音分贝值接近，堆高机声音警示效果不明显。（见图3）

图3：涉事堆高机照片

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　6月6日上午，珉丰集装箱公司工人在D堆场实施集装箱搬运、维修等作业。9时左右，理货员彭某科站在堆场通道3中间，正抬头向南侧马士基船公司集装箱堆垛眺望找寻集装箱，此时，堆高机驾驶员蒋某文（持有效叉车作业资格证）驾驶堆高机在通道3由东向西行驶，左前轮撞倒彭某科并从其身上压过。距事发位置约100米的工友阮某胜看见后，立即用对讲机呼喊蒋某文，蒋某文立即停车并向现场组长李某报告。李某随即赶到事发现场并拨打了110和120，救护车到达现场后，经医护人员现场确认，彭某科已经死亡。接报后，南山公安分局、区应急管理局、南山街道办等相关部门赶赴现场进行处置。事故发生后信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，应急处置得当。

　　经南山公安分局调查及法医鉴定，彭某科死亡原因符合车辆伤害死亡，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者彭某科，男，43岁，湖南人，系珉丰集装箱公司工人。

　　事故造成直接经济损失约150万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1.蒋某文驾驶堆高机时注意力不集中，未发现站在道路中间的彭某科。

　　2.彭某科站在道路中间时，未留意观察四周情况，未发现堆高机靠近，致使其被堆高机撞倒遭辗轧死亡。

　　3.堆场地面未设置限速标志、交通标线指示，堆高机安全警示灯有故障不工作。

　　（二）间接原因

　　珉丰集装箱公司安全管理存在问题：（1）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄；（2）现场安全管理不到位，未及时发现和消除作业现场存在的安全隐患，也未及时发现和制止工人冒险违章作业；（3）公司法定代表人、总经理张某亮未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起因现场安全管理不到位、工人冒险违章作业而引发的一般生产安全责任事故。

　　五、对事故相关单位和人员的处理建议

　　（一）建议追究刑事责任的人员

　　蒋某文，驾驶堆高机时注意力不集中，未发现站在道路中间的彭某科，存在重大过失，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪。目前已被公安机关刑事拘留，建议由司法机关进行处理。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.珉丰集装箱公司，对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄；现场安全管理不到位，未及时发现和消除作业现场存在的安全隐患，也未及时发现和制止工人冒险违章作业，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由市交通运输局南山管理局依据行业相关规定对其进行处理。

　　2.珉丰集装箱公司法定代表人、总经理张某亮，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由市交通运输局南山管理局依据行业相关规定对其进行处理。

　　（三）其他处理建议

　　珉丰集装箱公司片区经理李某华、现场组长李某，在履行安全生产管理职责方面存在不足。责成公司按照公司内部相关规定进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

　　（四）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　根据《中共深圳市纪委办公厅 深圳市监委办公厅 深圳市安全管理委员会办公室关于进一步完善生产安全事故调查处理协作配合机制的通知》（深纪办发〔2019〕38号）规定，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委另行独立调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）珉丰集装箱公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，要及时、如实报告生产安全事故；加强对作业现场的安全管理，加强对作业现场安全隐患的排查，加强对作业人员的安全生产教育培训，全面提高安全生产意识；要健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对各项安全操作规程进行全面梳理，实施可靠的作业安全保证措施，提高安全生产水平。

　　（二）市交通运输局南山管理局要进一步加大对运输持证企业的监管力度，督促企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制，采取有针对性的监督措施，有效落实企业主体责任。