南光高速白芒出口匝道“12.29”汽油罐车侧翻交通事故调查报告

　　日前，《南光高速白芒出口匝道“12.29”汽油罐车侧翻交通事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2021年7月16日

　　2020年12月29日7时12分，南光高速白芒出口匝道发生一起汽油罐车侧翻交通事故，造成1人手部受伤，汽油泄漏166升（以深圳市平深石油供应有限公司签收单为依据），直接经济损失约27.2万元人民币。

　　事故发生后，南山区委区政府高度重视，曾湃书记、湘岳区长、小宁常务副区长第一时间作出指示，要求区安委办迅速统筹开展应急救援处置，组织专业队伍做好排险处理，防止发生次生事故。经区安委办牵头组织各部门持续12小时缜密协同作战，在市应急管理局、交警局相关领导全程现场指导支持下，相继完成被困人员解救送医救治、现场险情稳妥化解、次生灾害有效防范等各项任务。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、西部高速交警大队、市交通运输局南山管理局、区总工会等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

　　事故调查组认定，南光高速白芒出口匝道“12·29”汽油罐车侧翻交通事故是一起汽油罐车超速行经高速匝道引起侧翻、碰撞，进而造成人员受伤、汽油泄漏、车辆和交通设施受损的一般生产经营性道路交通安全责任事故。

　　一、事故有关情况

　　（一）事故发生经过和救援情况

　　1.事故发生经过。2020年12月29日4时30分，深圳市特美佳运输有限公司（以下简称特美佳公司）驾驶员刘某平在押运员黄某龙的陪同下，驾驶粤BZ43XX号重型半挂牵引车牵引粤BMHXX挂号重型罐式半挂车从特美佳公司西丽停车场出发，5时17分，到达南山区天祥路一湾油库，装载了3万升汽油（其中92#2.1万升，95#0.9万升），拟运输至宝安区白芒加油站。6时15分，车辆驶离油库，途经月亮湾大道、北环大道、南光高速转同乐路拟往沙河西路继续行驶。7时12分，车辆在南光高速白芒出口转同乐路匝道时，左前轮与路左侧隔离栏发生碰撞，车辆失控后侧翻至隔离栏外，事故导致罐体受损汽油持续泄漏、驾驶舱变形，驾驶员刘某平被困、手臂受伤，押运员黄某龙未受伤，自行脱困并报警。该车油罐共分三个缸，每缸装载汽油约1万升，事故造成罐体受损变形较为严重，一处泄漏点在侧翻后的平面位置，另有一处泄漏点在罐体被压面（两处泄漏点都位于2号缸体）。

　　2.事故救援情况。12月29日7时15分，市110指挥中心接警后立即电话通知南山区总值班室。南山区应急管理局接报后立即启动应急预案，组织协调南山公安分局、区消防救援大队、南山交警大队、西部高速交警大队、市交通运输局南山管理局、市生态环境局南山管理局、区水务局、西丽街道办事处、深圳高速运营发展有限公司（以下简称深高运公司）和市危化品处置一队、南山区危险化学品应急处置队以及5名技术专家现场协同处置。

　　7时42分，各单位救援人员到达，针对现场存在燃爆的风险，公安、交警、街道办迅速封锁现场、管制交通、保障应急车辆和物资快速抵达现场、控制火源、疏散周边群众并切断周边电源，应急和消防部门使用堵漏装备将油罐明面泄漏处封堵，喷洒化油剂、使用吸油毡稀释、吸附泄漏汽油，防范风险。8时49分，深高运公司组织随车吊协助消防部门救出伤者刘某平，送至南科大附属医院治疗。

　　被困人员解救后，现场安排6部消防水枪多方位细雾式喷淋降温、防静电、火花，稀释现场油气浓度，应急队伍从油罐人孔阀抽取转运2、3号缸体共计2万升汽油，13时许，发现1号缸体底阀位置处设置有导流槽无法采取相同措施转运缸内汽油，罐体被压面汽油持续泄漏。针对突发情况，现场指挥部一是协调合作救援机构深圳市中铁鼎力机械有限公司（以下简称中铁鼎力公司）派出技术人员及2部50吨吊车立即赶赴现场参加处置，二是协调中建钢构公司派2部百吨吊车赶赴现场待命支援，三是调运平南铁路公司20根枕木至现场摆放，防止油罐车摩擦地面产生火花。15时50分，安全防范措施完成后开始对油罐车罐体进行起吊；17时，分离车头与罐体，吊出车头；18时，侧翻油罐顺利吊起调正；19时30分，缸内汽油全部转运完毕，消防人员向三个油缸内注入泡沫确保安全，深高运公司协助交警将事故车辆和罐体拖至交警部门扣车场，现场险情有效化解，救援结束。次日凌晨3时50分，道路清理完毕，解除匝道交通管制，恢复通行。

　　事故调查组认定，此次救援工作能够妥善应对处置，科学组织施救，迅速将被困人员解救、送医，并采取有效措施防止事故危害扩大和次生、衍生灾害发生，切实保障了人民群众生命和财产安全。

　　事故现场1

　　事故现场2

　　（二）事故车辆驾驶员、押运员情况

　　1.驾驶员：刘某平，从业资格证有效期至2022年6月23日。

　　2.押运员：黄某龙，从业资格证有效期至2023年2月27日。

　　（三）事故车辆及罐体情况

　　1.车辆情况。粤BZ43XX号重型半挂牵引车登记所有人为特美佳公司,车辆性质为危化品运输，道路运输证发证日期：2014年12月31日，审验有效期至：2021年7月31日；粤BMHXX挂号重型罐式半挂车登记所有人为特美佳公司,车辆性质为危化品运输，道路运输证发证日期：2014年12月31日，审验有效期至：2021年7月31日。

　　2.罐体情况。事故罐体制造单位为东莞市永强汽车制造有限公司，罐体型号：YQ9314GRYSMA，罐体外型尺寸：9452×2473×1924mm，罐体有效水容积为33mᶟ，核算最大装载为20790kg，罐体筒体材质为5083H111,封头材质为728-O/6.7，罐体出厂编号为1401029G01，出厂检验合格，定期经深圳市特种设备安全检验研究院检验，最近一次检验合格日期为2020年06月23日，检验有效期至2021年6月23日。该罐体厂家东莞市永强汽车制造有限公司出具底阀结构使用说明，该罐体是按照国家标准GB-18564标准进行设计生产，底阀位置处设置有导流槽，以达到罐体内卸油干净、卸油快的目的，此结构工艺经出厂检验符合相关工艺标准。但因1号缸体底阀位置处设置有导流槽，救援时无法直接从底阀抽取转运缸内汽油。

　　（四）事发当日车辆驾驶情况

　　经综合分析事故车辆行驶记录仪、视频监控等信息，事发当日刘某平驾驶车辆，黄某龙押运车辆。经检测鉴定，事发时事故车辆行驶速度为49公里/小时（路段限速为30公里/小时），事故车辆为超速驾驶状态。

　　（五）事故单位情况

　　特美佳公司成立于2006年6月19日，由朱某醒(占股90%），杨某伟（占股10%）共同出资组建，法定代表人：朱某醒。运输经营范围为：“危险货物运输【3类（仅准许运输：瓦斯油或柴油或轻质燃料油；车用汽油或汽油）】禁运爆炸品、剧毒化学品、强腐蚀性危险货物”。道路运输经营许可证有效期至2024年5月13日。公司共有危运车辆84辆（其中罐式货车40辆，半挂牵引车22辆，罐式半挂车22辆），现有驾驶员53名，押运员48名，公司管理人员12名。

　　该公司于2019年2月13日经安全生产标准化建设考评，取得安全生产标准化三级达标证书，证书编号：2019-20-101879；有效期：至2022年2月12日。

　　（六）事故道路情况

　　1.事发路段道路类型为高速、行政等级为省道（编号S33），呈南北走向，急弯、陡坡匝道路段，干燥沥青路面，路面存在坑漕、破损，设置有“30km/h”限速、急转弯、线性诱导标、右侧变窄、告知指路、确认指路等交通标志；施划有纵向减速等交通标线；

　　2.现场匝道宽度符合设计文件相关内容要求；

　　3.设计文件相关内容符合设计时相关标准规范要求。

　　（七）相关涉事单位情况

　　1.道路管理单位。南光高速公路被深圳市政府回购后，通过招标方式将该高速公路的综合管养工作委托深高运公司（深圳高速公路股份有限公司的全资二级子公司，负责深高速公司深圳区域内所辖高速公路的管养工作）实施，包含道路养护、路政管理、道路救援等工作。

　　深高运公司成立于2016年12月19日，注册资金3000万，法定代表人：张某瑞，住所：深圳市龙华新区观澜街道竹村福民收费站4楼，企业类型：有限责任公司。经营范围：从事高等级公路、城市道路、普通公路（含桥梁、隧道）的运营及技术服务；交通安全设施施工及维护；城市道路照明设施、交通设施和变配电工程的安装与维护；场站、园区的运营管理；公路运营管理咨询、培训；工程项目管理，高速公路及城市道路机电系统信息咨询、技术开发与技术服务；智能交通及信息化技术、机电一体化技术开发、咨询、技术服务；计算机软硬件技术开发、技术服务；安防系统的技术开发与技术服务；公路新技术、新材料、新工艺和新设备的技术开发和技术服务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)；通信设备、电子元器件、软件、电子产品的销售；从事广告业务；物业管理；园林绿化工程的施工与维护。

　　2.动态监控平台运营商。特美佳公司的车辆动态监控平台服务运营商为深圳市慧视通科技股份有限公司（以下简称慧视通公司），已在广东省道路运输车辆卫星定位数据信息服务频道备案。慧视通公司成立于2005年，注册资金6000万，法定代表人：汪某泽，经营范围为：全球定位系统、动态管理系统、电子软件及硬件产品、计算机网络系统、电子产品设备的技术开发与销售；车载设备、LED屏的生产（生产项目由分支机构经营）、销售及租赁；经营广告业务；货物及技术进出口业务。

　　二、事故原因

　　（一）直接原因

　　1.事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故的直接原因是：刘某平驾驶车辆从限速100公里/小时路段行驶至限速30公里/小时的弯道路段时，未及时采取减速措施导致车辆发生侧翻，导致驾驶室碰撞变形、驾驶员受伤、罐体碰撞破损、汽油泄漏。

　　2.事故调查组通过对驾驶人员调查取证、司法鉴定，排除无证驾驶、疲劳驾驶、酒驾、毒驾等因素。

　　3.经司法鉴定，排除车辆制动及转向系统造成车辆失控的可能。

　　（二）间接原因

　　事发路段的路面存在坑漕、破损，深高运公司未设置警示标志并及时修复。

　　三、事故相关单位主要问题

　　（一）特美佳公司。对驾驶员、押运员的安全教育培训不到位，致使驾驶员安全意识淡薄，驾驶危险品运输车辆超速违章；押运员在车辆超速违章行驶的情况下，未认真履行押运员职责，没有及时提醒驾驶员遵守交通规则；在线监控系统未发挥作用。

　　（二）深高运公司。事发路段的路面存在坑漕、破损，深高运公司未设置警示标志并及时修复。

　　四、对事故有关人员及单位的处理建议

　　（一）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.建议由市交通运输局南山管理局依法对特美佳公司进行处理。

　　2.建议由西部高速交警大队依法对交通违法行为进行处理。

　　3.建议由市交通运输局依法对深高运公司进行处理。

　　（二）其他处理建议

　　责成特美佳公司进行停业整顿并依照公司内部规定对驾驶员刘某平、押运员黄某龙做出处分。

　　（三）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　根据《中共深圳市纪委办公厅 深圳市监委办公厅 深圳市安全管理委员会办公室关于进一步完善生产安全事故调查处理协作配合机制的通知》（深纪办发〔2019〕38号）规定，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委另行独立调查。

　　五、事故防范和整改措施建议

　　针对事故暴露的问题，为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施：

　　（一）特美佳公司要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任和应急救援主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取此次事故的教训，加强对运输车辆的安全管理，加强对作业人员的安全生产教育培训，全面提高安全生产意识，严防类似事故再次发生；要健全完善生产安全事故应急预案，尤其要结合此次事故救援工作，进一步优化油罐车侧翻事故专项应急方案；要按照法律法规要求认真组织应急演练，切实提高应急救援能力。

　　（二）深高运公司要认真复盘此次应急救援工作，认真吸取经验教训，制定或完善各种情形道路事故的专项应急预案，做好道路养护、路政管理、道路救援等工作，切实保证人民群众的生命财产安全。

　　（三）市交通运输局要进一步加大对相关企业的监管力度，采取有针对性的监管措施，督促企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制，有效落实企业主体责任；要吸取此次事故教训，根据《深圳市危险化学品事故应急预案》、《深圳市交通运输局道路危险货物运输突发事件应急预案》相关要求，按照“平战结合”的原则，配备现场救援和工程抢险装备和器材，配备有关专业救援装备器材，建立应急装备维护、保养和调用制度，以及应急装备类型、数量、性能和存放情况的档案管理制度。