招商街道蛇口邮轮中心“4.8”一般高坠事故调查报告

　　日前，《招商街道蛇口邮轮中心“4.8”一般高坠事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2021年7月7日

　　2021年4月8日16时30分左右，在南山区招商街道蛇口邮轮中心，深圳市飞蜘蛛环境产业有限公司工人完成清洁外墙作业后，在整理工具时，发生一起高坠事故，造成1人死亡，直接经济损失约133万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区住房和建设局、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为南山区招商街道海运路1号蛇口邮轮中心大厅。事发时，深圳市飞蜘蛛环境产业有限公司工人已经完成大厅东侧立面构筑物的清洁工作，正在弧形屋面整理工具。

　　（二）事故相关单位情况

　　业主单位：深圳招商蛇口国际邮轮母港有限公司。

　　物业管理单位：深圳招商物业管理有限公司（以下简称深圳招商物业公司）。

　　外墙清洁作业单位：深圳市飞蜘蛛环境产业有限公司（以下简称深圳飞蜘蛛公司），住所：深圳市福田区笋岗西路2006号游泳跳水馆二楼，企业类型：有限责任公司，法定代表人：罗某孔，经营范围：清洁设备、清洁用品的设计、研发、购销、技术咨询及技术服务；园林绿化工程；城市生活垃圾经营性清扫、搜集、运输；市政道路清扫保洁；外墙翻新、外墙清洗、幕墙及楼宇保洁；石材护理；除“四害”消杀服务；建筑幕墙工程、建筑防水工程（凭相关行政主管部门颁发的资质证书经营）；体育赛事策划；网球培训；为体育会所提供管理服务；网球系列体育用品的销售。

　　经招投标，深圳招商物业公司与深圳飞蜘蛛公司于2021年1月1日签订了《外墙、室内幕墙清洗合同书》，合同约定工程地点：蛇口邮轮中心，清洗面积：67114平方米，清洗内容：包括且不限于所有外墙、内墙立面的玻璃、瓷砖墙面、铝扣板、玻璃雨棚等，工程期限：90天。2021年3月3日，深圳飞蜘蛛公司作业人员进场作业，事发当天作业内容系清洗大厅东侧立面构筑物。

　　（三）现场勘查情况

　　事发现场弧形屋面留置有清洁作业时用做临时固定点的吸盘，吸盘位置离室内地面相对高度约11.3米、离檐口水平距离约8.7米、根据建筑立面尺寸计算檐口与吸盘位置有约4米高差，据此计算屋面坡度约46%。死者坠落高度约8.6米、离檐口正下方水平距离约3.6米，死者身系安全带，卷绕在身，安全帽系带单边挂扣脱落。（见图1、图2、图3）

　　图1：现场照片

　　图2：立面示意图

　　图3：防护用品及工具照片

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2021年4月8日8时左右，深圳飞蜘蛛公司现场负责人邱某军和工人何某海、黄某护、杨某源、牟某全共五人到蛇口邮轮中心进行外墙清洁作业，当天的工作内容是清洗蛇口邮轮中心大厅东侧立面构筑物。16时30分左右，清洁作业完成，作业人员收拾整理工具准备下班。黄某护在屋面上收拾吸盘，为方便移动，其没有将安全绳系挂在柔性导轨（也叫生命绳）上，在移动过程中突然失控从坡度约46%的弧形屋面滑移至屋面边缘，并坠落至大厅东侧时光长廊的台阶上。

　　工友何某海发现后，立即向邱某军报告，邱某军和其他工友迅速赶到事发地点，同时拨打了120。17时左右，救护车到达现场，经医护人员确认，黄某护已经死亡。

　　经南山公安分局刑侦人员调查及法医检验，黄某护死亡原因符合高坠死亡，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者黄某护，男，29岁，广西人，系深圳飞蜘蛛公司工人，持有效特种作业证（高处作业）。

　　事故造成直接经济损失约133万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　作业人员黄某护安全意识淡薄，在坡度46%的屋面（高处）移动时，未将身上的安全绳系挂在柔性导轨（也叫生命绳）上，其自身失稳滑移，坠落死亡。

　　（二）间接原因

　　深圳飞蜘蛛公司安全管理存在问题：（1）对员工安全教育培训和安全技术交底不到位，致使员工安全意识淡薄，在坡度46%的弧形屋面移动时未将安全带系挂在生命绳上；（2）现场安全管理不到位，未及时发现和消除作业工人未正确使用安全带的安全隐患；（3）未结合实际情况制定外墙清洁作业施工方案或操作规程；（4）公司总经理冯某琼未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故相关单位和人员的处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　黄某护，安全意识淡薄，在坡度46%的屋面（高处）移动时，未将身上的安全绳系挂在柔性导轨（也叫生命绳）上，导致其自身失稳滑移，并坠落死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.深圳飞蜘蛛公司，对员工安全教育培训和安全技术交底不到位，致使员工安全意识淡薄，在坡度46%的弧形屋面移动时未将安全带系挂在生命绳上；现场安全管理不到位，未及时发现和消除作业工人未正确使用安全带的安全隐患；未结合实际情况制定外墙清洁作业施工方案或操作规程，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

　　2.深圳飞蜘蛛公司总经理冯某琼，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

　　（三）其他处理建议

　　深圳飞蜘蛛公司现场负责人邱某军未认真履行安全生产管理职责。责成深圳飞蜘蛛公司按照公司内部相关规定进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

　　（四）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　根据《中共深圳市纪委办公厅 深圳市监委办公厅 深圳市安全管理委员会办公室关于进一步完善生产安全事故调查处理协作配合机制的通知》（深纪办发〔2019〕38号）规定，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委另行独立调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）深圳飞蜘蛛公司要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，吸取这次事故的教训，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的整治，认真开展事故警示教育活动；要加强对公司全体员工的安全教育培训和安全技术交底，确保员工具备必要的安全防范意识和安全操作技能；要对照法律法规和相关标准，结合每个项目的实际情况制定施工方案或操作规程，全面提升防范安全事故的能力。

　　（二）深圳招商物业公司要加强外包工程、作业项目的管理，发现未按规定审批、工人违章作业等行为要及时采取有效措施，严防类似事故再次发生。

　　（三）区住房和建设局要加强监督、指导物业管理行业依法履行安全生产职责，督促物业服务企业做好安全防范工作。

　　（四）招商街道办要按照《深圳市小散工程和零星作业安全管理纳管暂行办法》的规定，加强小散工程和零星作业的安全监管，突出特种作业监管，及时消除隐患。