粤海街道恒裕金融中心（一期）工程“3·23”一般物体打击事故调查报告

　　日前，《粤海街道恒裕金融中心（一期）工程“3·23”一般物体打击事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2021年5月28日

　　2021年3月23日5时许，在南山区粤海街道创业路与后海滨路交汇处恒裕金融中心（一期）工地（市管工程），工地工人在地下室负一层做支撑梁拆除切割作业时，发生一起物体打击事故，造成1名工人死亡，直接经济损失约186万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区总工会、南山公安分局、市住房和建设局质安总站等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为深圳市南山区粤海街道创业路与后海滨路交汇处恒裕金融中心（一期）项目地下室负一层。事发时，工地工人在进行支撑梁拆除切割作业。

　　（二）事故工程概况

　　事故工程为恒裕金融中心项目，位于深圳市南山区创业路与后海滨路交汇处东北角，总建筑面积约41万平方米，工程总造价116000万元人民币，共计五层地下室（地下商业及停车库），四栋写字楼、公寓、酒店及地上商业。项目分两期开发建设，其中一期总建筑面积约为27.6万平方米（含地下商业及停车库，B塔61层、高度245.1米，C塔52层、高度243米，D塔6层、高度33米及裙房3层），二期建筑面积约为13.4万平方米（A塔66层、高度301.4米)。

　　（三）事故相关单位情况

　　建设单位：深圳市创佶置业有限公司（以下简称创佶公司）：注册成立于2012年12月28日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：龚某鹏，注册地址：深圳市南山区南山街道南新路1173号办公楼302，经营范围：房地产开发。

　　施工单位：江苏省建工集团有限公司（以下简称江苏建工公司）：注册成立于1990年12月24日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：施某军，注册地址：南京市鼓楼区郑和中路118号南京长江国际航运服务中心D座20层，经营范围：承包境外房屋建筑、建筑装修装饰、机电设备安装工程和境内国际招标工程等。建筑业企业资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包一级；机电工程施工总承包一级；钢结构工程专业承包一级。

　　监理单位：深圳华西建设工程管理有限公司（以下简称华西建设公司）：注册成立于1985年5月3日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：颜某城，注册地址：深圳市福田区梅林街道卓越梅林中心广场(北区)1栋1801-1802，经营范围：从事各种楼层和跨度的房屋建筑工程、各种高度的高耸构筑工程及各类住宅小区工程的建设监理活动；机电安装工程监理；工程招标代理；建筑工程项目管理；市政公用工程监理。

　　经调查，2016年3月20日，创佶公司与江苏建工公司签订了《深圳市建设工程施工（单价）合同》，合同约定由江苏建工公司承担恒裕金融中心项目主体施工。

　　事故工程行业主管部门为市住房和建设局，市住房和建设局质安总站依照相关法律法规要求对该工程开展监督检查工作。事故发生后，市住房和建设局质安总站立即责令该工程全面停工整改，对施工单位及项目经理红色警示3个月。3月23日上午，市住房和建设局质安总站组织召开了对建设、监理、施工单位主要负责人及项目负责人的安全生产约谈会议，3月23日下午，组织召开了事故现场安全警示教育会。

　　(四)现场勘查情况

　　1.事故工程地下室基坑呈矩形，东西长约165m，南北长约150m，基坑周长约627m，基坑深度约26.4m，局部深区坑中坑深度约30.3m，基坑围护结构型式采用“地连墙+4道钢筋砼内支撑”的围护体系，东区支撑已全部拆除完毕。事发区域位于该项目负一层一区西侧第九段（如图一）。

图一 事故现场拆除区域示意图

　　2.该工程地下室一层有多处支撑梁拆除作业点，部分已切割后的支撑梁混凝土块，放置地面等待叉车驳运，现场整体杂乱（如图二）。

图二 事发施工现场

　　3.正在进行支撑梁切割作业的负一层一区西侧第九段支撑梁切割作业点，多条支撑梁在预留洞口上方，支撑梁拆除作业时未按施工方案要求搭设支撑架，支撑梁块坠落区域的钢板下层支撑架搭设间距较大、未设置剪刀撑，且钢板铺设时未用木方或枕木垫实、垫平（如图三、图四）。

图三 作业点未搭设支撑架

图四 发生事故的支撑梁切割现场

　　4.坠落的支撑梁混凝土块尺寸：长×宽×高（1820×1250×1430）mm，体积约3.25m³，重约7.9吨（如图五）。

图五 坠落的支撑梁混凝土块

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2021年3月23日5时许，切割班组班组长周某、工人姜某和王某等六人，进入工地地下室负一层，分成两组（姜某和王某一组，周某带领另一组，两组距离三十米左右）进行支撑梁拆除切割作业。姜某负责操作切割机切割支撑梁，王某则在旁边负责给切割机冲水降温。当姜某切断预留洞口上方的支撑梁后，姜某和王某在原地等待叉车过来转运时，已被切断的支撑梁块突然从内灌混凝土钢管支撑立柱上失稳坠落，砸到地面铺设的钢板，钢板反弹翘起击中王某，王某受伤倒地。看到出事后，姜某立即报告周某，周某随即拨打了120，120救护人员到达现场后，经现场确认，王某已经死亡。

　　经南山公安分局刑侦人员调查及法医鉴定，王某死亡原因系颅脑外伤，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者王某，男，31岁，重庆人，系江苏建工公司劳务工人。

　　事故造成直接经济损失约186万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　据调查分析,结合专家出具的技术鉴定报告：工人在进行支撑梁拆除切割作业前，未按施工方案要求搭设支撑架，违章冒险作业，导致支撑梁块失稳坠落，砸到地面铺设的钢板，钢板反弹翘起击中王某。

　　（二）间接原因

　　1.江苏建工公司安全管理存在问题：（1）未组织工人严格按照施工方案进行施工及落实施工安全保证措施；（2）作业现场安全管理不到位，现场无安全管理人员，未及时发现和制止工人的违章作业，未发现和消除作业现场存在的安全隐患；（3）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，致使工人安全意识淡薄；（4）公司项目经理马某兵，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　2.华西建设公司未全面履行安全监理工作职责，对施工现场监理不到位，未督促施工单位落实施工安全保证措施。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故相关单位和人员的处理建议

　　（一）建议追究刑事责任的人员

　　江苏建工公司项目生产经理孙某勇，作为该项目地下室负一层支撑梁拆除切割作业的组织负责人，未履行安全管理职责，未组织工人严格按照施工方案进行施工及落实施工安全保证措施；未及时发现和制止工人的违章作业，未发现和消除作业现场存在的安全隐患，对事故发生负有重大责任，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪。目前，已将其涉嫌犯罪的线索移送南山公安分局法制预审大队。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.江苏建工公司，未组织工人严格按照施工方案进行施工及落实施工安全保证措施；作业现场安全管理不到位，现场无安全管理人员，未及时发现和制止工人的违章作业，未发现和消除作业现场存在的安全隐患；对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，致使工人安全意识淡薄，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由市住建部门依据建筑行业的相关规定对其进行处理。

　　2.江苏建工公司项目经理马某兵，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由市住建部门依据建筑行业的相关规定对其进行处理。

　　3.华西建设公司，未全面履行安全监理工作职责，对施工现场监理不到位，未督促施工单位落实施工安全保证措施。建议由市住建部门依据建筑行业的相关规定对其进行处理。

　　（三）其他处理建议

　　江苏建工公司深圳分公司分管安全生产的常务副总经理邵某慧、项目部安全经理李某明、项目部安全总监徐某，在履行安全生产管理职责方面存在不足。责成公司按照公司内部相关规定进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

　　（四）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　根据《中共深圳市纪委办公厅 深圳市监委办公厅 深圳市安全管理委员会办公室关于进一步完善生产安全事故调查处理协作配合机制的通知》（深纪办发〔2019〕38号）规定，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委另行独立调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）江苏建工公司要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，加强对施工现场的安全管理，加强对施工现场安全隐患的排查，加强对作业人员的安全生产教育培训，全面提高安全生产意识；要健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对各项安全操作规程和专项施工方案进行全面梳理，改善施工工法，实施可靠的施工安全保证措施，提高安全生产水平。

　　（二）华西建设公司要建立健全公司的管理制度，加大监理力度，强化施工现场的安全巡查，及时发现各类生产安全事故隐患并督促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改。

　　（三）创佶公司要督促施工单位和监理单位严格落实安全生产职责，牵头组织并督促各施工单位开展一次全方位的安全风险排查工作。

　　（四）市住房和建设局质安总站要进一步加大对市管工程的监管力度，督促企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制，采取有针对性的监督措施，有效落实企业主体责任，严防类似事故再次发生。